,(0;'

.~i
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 1871NII-l0/0722 Mojokerto, 14 Juli 2022
Lampiran : Dua lembar
Hal : Feedback Data UR (Ulilization Review)
Bulan Jun; 2022

YIn. Pimpinan FKTP Kerjasama

BPJS Kesehalan
d,
Wilayah Kantor Cabang Mojokerto

Perkenankan karni menyampaikan terima kasih atas kerjasama dan pelayartan

kesehatan yang diberikan kepada peserta JKN KIS.
Dalam rangka monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan di FKTP, bersama in;
disampaikan hal-hal sebagai berikul '
1. Feedback data UR {Utilization Review} FKTP periode Juni 2022 sebagaimana
lerlampir,
2. Rasia Rujukan yang menggambarkan jumlah rujukan dibaodingkan dengan
jumlah kunjungan sakil dalam periode waktu tertentu.
FKTP berkewajiban menuntaskan penanganan penyakit sesuai kompelensinya
dan tidak merujuk kasusldiagnosa non spesialistik serta kasus PRB yang
dinyalakan terkontroVslabil
3. Unit cost yang menggambarkan pemanfaalan kapitasi dibandingkan dengal1
kunjungan saki!. Biaya Kapitasi dimanfaatkan untuk mendukung operasional
pelayanan kesehatan, belanja obat, BMHP, dan sarana untuk menunjaog
pelayanan, sehingga tatalaksana medis terselenggara dengan baik sesuai
prosedur.
4 Skor WTA yang menunjukkan tingkal kepuasan peserta terhadap layanan yang
lelah diberikan oleh FKTP, Skor WTA agar terpenuhi;;: 85,
5 Indeks kepatuhan FKTP (PCI) yang diukur dari aspek Dimensi Pelayanan (75%)
dan Dimensi Pembiayaan (25%) sebagaimana terlampir, Skor indeks kepatuhan
adalah '" 88.
6, Data Under-reported yang merupakan data yang belum tuntas entry sampai
dengan entry pelayanan pada Aplikasi P-Care (hanya selesai sampai dengan entry
pendaftaran), sehingga lidak diperhitungan dalam perhilungan Rasia Rujukan.
7. Kunjungan online yang menggambarkan data kontak tidak langsung baik yang
diinisiasi peserta mauP\.ln FKTP. Kunjungan online diperhitungkan sebagai
kunjungan sakil dan pembagi % Rasia Rujukan.
8. Agar FKTP mengoplimalkan entry data pada Peare maksimal N+l bulan sejak
tanggal pelayanan.

Demikian disampaikan, alas perhatian dan kerjasama yang baik diueapkan lerimakasih,

K.ntor eooo"ll MOj""'''o

Jt. Empunot. No. 46 KOla Mojo•• t'\O
Totp, (~J2' I 330 SOSFa•. (0321) 330 691
www.bpj_.••o.oh.t.n.go.id
Tembusan Yth:
1. Kepala Oinas Kesehalan Kola Mojokerto
2, Kepala Oinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
3. Kepala Oinas Kesehatan Kabupaten Jombang
4. Kepala 6PJS Kesehalan Kabupalen Mojokerto
5. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Jombang

KW/adIPK.OO.Ol
 llImpil'lln 1
Utilization Review FKTP Perlode JUNi 2022

I PE5ERTA 8iAVA KAPiTA51 I KUNJUNGAN I K4SUS UC PERKUNJUNGAN " Rasio Skor Kunjungan
'0 NAMA flCTP 5korWTA

, ,
TERDAFTAR
,
IRpl
,
5AKiT
,
DiRUJUK

• ''''' Rujukan
,
Kepatuhan Onii ••••

,,,
'<1> B".;jJ'lam<
'" " -
POLRE5 MOJOKERTO 2013 18.117.000 ~
" 226.463 93,75 97,5 ~
,
,
6P P05KE5 TN! 503
KUNIK BABU5SALAM
1.746

"
17.460.000
135.000 '", ",, 118,176
33750
31,97
25,00
100,0
100,0
'00
'00
,,,
, KLiNIK POST MEDIKA
" 920.000 ~ :10,667 20,00 100,0 '00

, BP PRATAMA NUSAMEDIKA GEM POL 14,406 138.297.600 2.376

'"'M 58,206 19,02 98,0 '00

, KLiNIK NUSA MEDIKA PURl 5134 49.799.800 1.555

",
32026 17,23 97,S '00 M
,
,
,
BP KElUARGA BAHAGIA(J5T) 3.255 32.550.000
", 91.690 16,06 100,0 '00
,
KliNIK KIMIA FARMA MOJOSARI
'" 1.670.000
" 33.400 16,00 100,0 '00

"
KLiNIK AAHMA KARTIKA
BP MITRA 38(J5T)
3.774
8.259
37.740,000
79,286,400 '"
1,390 ,~
'" 47.954
57.041
14,74
14,&8
".•
100,0 >00
'00 "-"
".".,
,~ '"
KLiNIK PRIMA MEDIKA 17.057 163,747,200 3,029 13,87 99,5
"" ROHIMA 14.155 135888,000 2,759m 49.253 13,59 99,7
'00
>00 ",
'"
" KLiNIK PERMATA BUNDA 1.183 10,647,000
" 57.551 13,51 100,0

".'
'00
,
"" KlINIK WILUJENG 19,906 191,097,600 3.757
'" 50.864 13,47
no
>00
,
BP BINA SEHAT PPNI(J5TI 11.711 112.425.600 2.886
'" :>8.956 12,72 '00
,
" KLiNIK RAWAT INAP dr. DJALU 13.565 135.650.000 3.636
'"" 37.3(17 12,43 100,0 '00
,,
"" OR. NUR ARIFAH
SPN MOJDKERTO
'.000
1,666
16.000.000
13.328.000 '"'" "
31.936
33.913
12,38
11,70
100,0
100,0
'00
~
,
no
" KUNIKEMMAJETl5 7.200.000
'" " 48.000 11,33 99,6 '00
,
"
"
dr. E\IV M",etnaw.tl
Dr, Rohmalun Nai-
1,299
2.385
10.392.000
19.080.000 '"M' "" 26.510
54.670
10,97
10,89
100,0

".,
'00
~ -
"-
•., '""
37.320.000
" KUNIK EKA MEDIKA 3.732 1.002 37.246 10,88 100,0 '00

"" KliNIK INDU5TRI MEDIKA 2 5.384 51.686.400

'"" 117.737 10,48 100,0 ~
",
DR, ABRISHA AGUNG W 3.592.000
" 37.417 10,42 98,4 '00
,,
" KLiNIK AKBAR MEOIKA
'" 5.616.000
'" "
48,414 10,34 100,0 '00

" BP MAOINAH 4.442 44,420.000 1,495

'",, 29.712 10,10 100,0 '00
,
"0
.~
"
DR. ENOAH 5ULl5TYOWATI 328,000 6,560 10,00 100,0
" "
"
"
DR. EVELYN MARLIA T
BP aTA MUlIA(J5T) ,- 61,636,000
0
"
1,162
'" 53,043
0
•.
10,00
~
100,0
99,7
~
,-
,
•."
'00

" KLiNIK MUHAMMADIYAH KEMLAGI 3,415 34,150,000

" 38,371 96,4 '00

" KLiNIK ZAMZAM 2,178 21,7BO,000

'" " 29633
'." ".' '00
",
" KLIN1K PURl MEDIKA
'" 7,990,000
'" " 27,840 9,41 99,9 '00
 IPESERT4 StllVA kAPtTASI I KUNJUNGAN I kASUS UC PERKUNJUNGAN " Ra.iD SkD' KunJung3n

.''''.."
SIID.WTA
",
NAMA FKTP

''''•
TERDAFTAR SAKIT DIRUJUK RuJukan Kepatuhan Online
, , , • ,
DR NURUL AGUSTIEN
" 144.000
"
, 6.545
$..v<'lOOlO

'm 100,0 100 " " ,

"
'"• ",
64.437.100 1964 32.809 8,81 100
.-
6.643 87,4
" KLiNIK AULIA HUSADA
34.533
KLiNIK GRIVII MEDIKA
'"
'.000
2.590.000
40.900.000 "
1.013
"" 40.375
',00

'."
100,0
99,6
100
100
",
"" KliNIK RAMII MEDIKA
BP JAM50STEK 47(JSn 4.576 45.760.000
." 51.128 7,71 98,8 100

" IW MITRA 1O&(J5T) 6,244 53.948.160 l.026

m
n S2.581
',," 100,0 100
",
" KLiNIK GALENA 1145 11.450.000
" 15.837 7,19 100,0 100
~ BP ALfA(J5T)
BP NABILA HUSADA(JST)
7.854
6.878
76,183.800
66,028800
2.370

I.'" '"" 32.145

47.847
99,9
100,0
100
100 '",
,
" ,
"" dr. Rakhmawarwali
'"' 4.040.000
'"
",
1

,,
134.667
17,882
101M

%.'
100

••
DR. AWAN BUDIHARTO
DR. EDV CAHVONO '"• 1.520.000

""'"
21,333 100,0 "" ,
'", ", ,
726.000 2.5.034 91.6 100
••"
DRG MELlIA ARIFANV P
DR. NEVIE NASTtn P.
~."'" ~"'" 100,0
"
lampl,," 1
I"doh k.".'uh." 'o.k •• IPCI) P.,io~. JUNI 2022

CAPAIAN INlllKATOR SKORING kEfATUNAN

[lIMENSI PELAYANAN lllMEml PEM6AYARMl lllMEmt PELAVANAN [lIMEN~ i>EM6AYARAN
NllAl
PEMANfMTAtl
KOHl'" TlE>AK POKTA
m, ••
" NAMA r.TP
IUR OIAYA ANIREAN
ONUNE
IANG';lJNG IHHGRITAS
Indi""'., 1 Indi •• ,., 21,,,,,,,,,., )I'ndl"'or. 'nd"",o, S Indl"'., • KEPATUHAN

M.m~.1 5ko,WlA/ luml.h luml.hinpotdl

p,,,, : ::"U'I ',B •••• ,T
T"got Tori" I ••••• r••••t TOIl"' T•••• ' ""
• •
lUI bi.
•
• KESSAN
,
mon! •••• '
,
",,,I
, ,
P.in 21 Poi" 12.S
• ,
Poi" ,S Poi" IS
•
Poi" IS
•
Po;" 10
• , .,-.'.•..
, .
.-
' '

• • • .-•
,, ,,,
OR ENOAH SULISTYOWATI Tin'" '00 O~ 12,S 11-5 0 0

.-.-.- •
OR, ROHIMTlJN NAJA TlOAl: • m ••
94,5S 0 120,0 22.S
"' '"
• •
.-.-.- ••
OR. AWAN SuDIHARTO liD •• %,58 98,8'« '00,0 22,S n,s
'"
,• OR. EOYCAHYONO lIOA' .00 71,."
•
,,,
'00' 12,S ll,S
•
••• .-.-.- • '"" •
OR NEVil NASTITI P noOK ,00 .oo~ 100,0 ll,S I15

•, OR, (VElYN MAAUA T TlDA' ,00 al.8'l\

~, '00' 12,5 11,S
• .-" '" ••
~, , .-.-•
.
POlR(S MOJOKERIO TlDAk 97,S 26,1" »,S 'I,S
• 'PH M[)JOKE"TO TlDA' ~ 'UI< • • U,S II,S •• '" •
'"•
,",' ns ••.-
• WN • INW5T.' MEOIU 2 TlDA. ,00 9'),S%
••, • ~, I15 •• 00
• •• ••
,, ~,
DR, RA,tlMAWARWATi TiDAl: ,00 ~
••'"
12.S I',S .00
'"
.-.-.- .-••.-
••
••
OR. (\IV MARETHAWATI TIDAK ,00 ~V" 21,S 'l,S .00

""
'00'

""••
DR. NUR ARIFAH TlOAK '00 ",!l%

• •
12,S II,S
.-.- ~

,,, ,,,
OR, ABRl5HA AGUNG W TIO••• 'U8 100,00\ 100,0 12,S IU W .00

.-".- ••.-
ORNURUlAGU5T1EN TID••• .00 '5,8'>1 100,0 12-S 11,S •• W
•.00•
.-•• BP JAMSOSn •• 7 Jll
SP CITA MULl'. I"TI
llOAK
TIDAK
~V\
"~
",'" ,, ~,
00. 21,S 'I,' •• " ••
"••
BPMITRA~ J'T TlOA.
",72
nO)
"••
11.' 1l,5
" " w'" ••
"" ••"
95,29\ 1.7,1 l2,5 I15

•• "••
,,,
BP MITRA 106 1ST TlDAK '1M'" 117,5 12-5 12,'
'"" .00

" •• •
••.- .-••
SP NA.'IA HUSAM J,T IIDAK 10" I>,S

".-"
"',S 'l,S .00

"n
.P alHA "HAT PPNIIJST) "OM •• ",11%
• 1jS.o l2,S Z15 w .00
n BP AlfA JST TIDAK 9~.n 100,0:)\
•••, , 170.0 12-5 11,S
" ,.
".-" '""
'00

n
BP "WARGA BAHAGIA JST
SP PRATAMA HUSAMEll1<A GEMPOt
TlDA.
tiM.
.00
••
~S,7"
%,2"
,
,,• '"'1J8,S
11,S
1l,S
I2,'
ll,5
".-" "••
"
,.
,.
"""
KLINI. PR'MA MEll"A TIDAl( ,*,,47

••
9U"
",
10J!,1 12,S I15
" " W
,.
,.
,,,
BP MADINAH TIDAl(
"
..
9.,S" tOl,7 11,S
<UH1< AUtiA HUSADA tiDAl( 81," 1.,'%
",• 117,'n,s
11,'
ll,S
"" "•• ••" '"
KLI~" WllUJE~G TIDAl<
" M llU I15 •• "" ,.
~
"""
l2,5

"••"
oem
,
,,, ",' "'
'liNIK MUHAMMAOIYAH KlMLAGI TIDA< %,.3 11,S I",

".-" ••"
KUH" RAWAJ IHAP OR. OJAtu TlOA' .00 II,S " ~
%,7" ll',a 1I,S
,.
•• •• '"'"
00 KllNIK RAMA MEOIKA IIDAK 'I'l,G2 98.8 •• 12-5 I15
•• "••"
n ~
,,, ••
TlDA, ]lS%
n
'liN" RAHMA <ARTIKA
KlIH" Eu MmlKA IIDA' ~ 49,"" ",
n
'00'
Ill,3
12,S
12,S
11,S
" " .00
••
n KlIH" GAtEHA TlOA' ,00
, l2,S
'l,S
ll,S "" "••"
'" ••
•• WN K PERMATA BU~DA TlDA'
••
",5"
9l,J% 100,0 11.5 Il,S
.- "" '"
'" .00
•• •
~,. ••
g7,S g8,7%
" WN" NulA MEDI<A PU~1 TlDA' 21,S

".-" ••" .-" '"

120,' 2l.S

••• •, ••
TlOAK 'M2 7G,7 Il,5
"" 'UN"EMM"I"IS
.UN"lAMlAM lIDAIt g9,Sl
G>.I"
100,01>
, I.U
l1,S
115 I15
•• "
W
••"••
.00
•,
,,
33,3"
" auH" AItBAR MEOI'" TIOAK
TlOA.
'00
88,1'11;
,
11.S ll,S
I15 ".- "" " .00
••
"
00
It\'~"
KIlN.
'URI MEDI'"
POST M 01<A TIOAK
'9,15
,00 91,00\
141,9
100,0
ll,S
lI,S
.- '"
W
11,'
" " .00
 ._~ .~.~.
CAPAIAN INOIKATOR S~ORING ~EPATUHAN

OlMENSI PElAVANAN OlMENSI PEMBAVARAN DlMEN~1 PElJ,VANAN D1"EN~1 PE""BAVAI\AN

Pl:MANF •••••.
T•••••
NllAl
R""TAR TIDAl< KEPATUHAN
" lUll BIArA M' ANTUAN
lANGSUNG INTEGR'US
In<llkat", ,I'hd',,""', 21'hd"'''', 1 Ihd~'ot4 'nd"'''', ~ ihdl,,",ot B
ONliN
",p",j;
'-' h'l.' ,,- "'"
•.' .~.••
AdafTld •• ,ko, wrAl lum'.~ Jumtoh T.'1~ T•• ~ r.'1"
:;'hq.'
, lu, ""'r'
,
KE~N m•• I••••• P",. ov.' PRB Al<til
POi" 21,5 poinns
, ,
P•••• 1.> Poin 1.> -IS "". III
,.
•
•0"' •.•.•.
•
, • ,, •
2U 2U
• • • "'I.~-••"
"','1% 118,'
"
""" """
T'OAK
" '00

""" ,,, '" 2l.S

"""
T'OAK '00 '00»

"""
KlI~1K G.'VA MEO'''' '00

•
KliNI. JlMIA FA••••.•. MOMA.' 110AK '00 13,6%
,, '00'
100,0
U,S
22,S
22,5
22.5
'00
RUNIR BABuSSAlAM
BP P05KES TN'50l
"~.
110.0.. '00
'00
'OO,IN
'&,'1%
, , '00» 22,S 2U "" "" '00

"•• O.G MElUA A.IFANV P rIOA.

". 27,l% 100,0 U,S 22,S "" " " "" '00
'00