aplikasi pembukaan rekening produkdana nasabah badan ^^^^1^1

application for opening non individual account i • IQ" Ivlll I

cabang branch tanqqaldofe QS Mftf'-^T 701
harap ditulis dengan huruf cetak fill In with block letters
n f o r m a s i l a i n n y a others information
BENTUK BADAN USAHA PT Q CV | | FIRMA | | KOPERASI | | VAYASAN \ ~ \A E
Prefix BIDANG USAHA

•
Business Seclor
d a t a peruL>ahaan company details Omzet Usaha > RP 50 J U T A - R P 250 JUTA I I > RP 250 JUTA - RP 500 JUTA
I I S/DRP50JUTA
NAWIA^NGKAP PERUSAHAAN Cfoii Annual Saiei
1^ > RP 500 JUTA • RP 1 MILIAR
• > RP I M I L I A R - R P 2 . 5 MILIAR I I > R P 2.5 MILIAR ... .

PENDAPATAN RATA-RATA PER BULAN / MontNy Income/Source Of Fund

PENDAPATAN OPERA5IONAL PENDAPATAN NON OPERASIONAL
Non Operating i,

•
Operating ii

TEMPAT giTANGGALBEBDIRI PERUSAHAAN BIDANG USAHA l / \f / I I S/D RP 50 JUTA \\f\ S/D RP 5C JUTA | ~ | > R P 50O J U T A - R P 1 M I L I A R

•
> R P 500 J U T A - B P 1 M I L I A R
Place ADaleOfEslabliihinenl Biisin^ii Sector '
I I > RP SO JUTA - RP 250 JUTA

jr" wi/iptvvs^if
> RP 50 JUTA • RP 250 JUTA | ~ | > R P 1 M I L I A R - R P 2.5 M I L I A R

•
> R P 1 M I L I A R - R P 2.5 M I L I A R

GROUP I I > RP 250 JUTA - RP 500 JUTA - I I > R P 2.5 M I L I A R

> R P 2.5 M I L I A R > RP 250 J U T A - R P 500 JUTA

TUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN Bhm / Purpose Of Banking Rsloliomhip

JENIS IDENTITAS UTAMA
Mom IdenHty Card Type I I ESCROW ACCOUNT • - • • • • ••
• PENERIMAAN GAJI/KONSUMTIF

NO. H|:^ll \^\A\^\0\^C>\O\~oYT I I JAMINAN • PINJAMAN

•
1 AKTA PENDIRIAN

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS BERLAKU HINGGA I I NON TUNAI {TRANSFER/KLIRING/OVERBOOKING) TRANSAKSI USAHA
JUMLAH RATA-RATA/BULAN RP
(^^ALf^/v/"^
/iO£
Expired DaK
Piace of identity tsiued OX • OZ - 7010 I I TUNAI LAINNYA fewtP-iM^A'^ TUMjflrOG^
JUMLAH RATA-HATA/BULAN RP

tv/0.S5
ALAMATKANTOR ^
IcyQi Taw\ii^ SOM^^aw^t-^^i tVtdni^g REKENING YANG DIMILIKI SAAT INI IBANK/INST KEUANGAN LAINNYA) / Account Owned Presently

Bank Produk '< Bank

ALAMAT PABRIK No. Rekening No. Rekening
Factory Addren

SUSUNAN MANAJEMEN SESUAI AKTA PENDIRIAN ATAU PERUBAHAN / Management Team

DIREKTUR UTAMA / President Director KOMISARIS UTAMA / ChaimWn

W^f^
ALAMAT PROYEK
Praiecl Address DIREKTUR /Director A|C^AIL (t^/lLA IU/^PrMSA(|{<^|SARIS /Commisione,

DIREKTUR / Director H A (2 ( ^ 0 ' KOMISARIS ICommisioner

ALAMAT KIRIM SURAT [ 2 ] KANTOR | ^ PROYEK PABRIK DIAMBIL SENDIRI | ^ LAINNYA
Mailing Addresi Office Ptofect Factory Picked Up Orhers DIREKTUR / Director KOMISARIS / Commisioner

LAPORAN KEUANGAN TAHUNAN iDILAMPIRKAN UNTUK PERUSAHAAN NON USAHA KECIL)

iiHi-ji-2ifeinfci7ia[ciioioion Annual Report iTo be allochPd for non imail buitnssi}

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS M/J^CA^6 BERLAKU HINGGA MODAL DASAR PERUSAHAAN MODAL DISETOR
Place of identity laued Expired Dole Company Aitthotized Capital (Nominal) Paid In Capitol {Nominal]
HUeUNGAN DENGAN NASABAH LAIN DI BANK MANDIRI NAMA PRODUK JENIS HUBUNGAN
Relat'oniitip Mitfi the olffer ctiitome' In Bank Mandin Name Ptaduct Relationship Type
DOKUMEN LAINNYA
SlUP/
HUBUNGAN DENGAN PIHAKLAIN DI BANK MANDIRI NAMA JENIS HUBUNGAN SEKTOR USAHA
Relationship with the other customer In BanltMondir' Name Relationship Type Business Type
TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS BERLAKU HINGGA
Piace of idea tiry Issued €vpired Date

ALAMAT NO. TELEPON

Addreii Telephone No

SERING BERTRANSAKSI DENGAN NAMA JENIS HUBUNGAN SEKTOR USAHA

BERLAKU HINGGA Frequently Transaction Wir^i Name Relationship Type Buiinea Type
TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS
Place oflden tliy laued Btpired Dote

ALAMAT NO. TELEPON

Address Telephone No.

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS BERLAKU HINGGA ALAMAT ELEKTRONIK / Electronic Address

Place o f 'den tity Issued Bapired Date TELEPON RUMAH TELEPON SELULER
Home Phone Cellular Phone

TELEPON KANTOR
OfUce Phone 03M1 -

(FFO-0S51
FORMUUR INI HANYA UNTUK PEMBUKAAN 1 (SATU) NOMOR REKENING
SAJ / 2 0 1 5 1/2
 Jenis rekening accouni type persetujuan agreement
TABUNGAN | | MANDIRt TABUNGAN GIRO 1 1 GIBOflUPIAH MANDIRI n D E N G A N INI S A Y A M E N Y A T A K A N B A H W A :
savlngt
1. D A T A V A N G A D A P A D A F O R M U U B INI A D A L A H BENAR
n 1 1 G I R O UAmS MANDIRI n 2. P T B A N K MANDIRI (PERSERO)TBK, SERHAK M E L A K U K A N P E M E R I K S A A N T E R H A D A P K E B E N A R A N D A T A Y A N G
SAYA/KAMI BERIKAN
3. P T B A N K MANDIRI (PERSERO) T B K . T E L A H MEMBERIKAN P E N J E L A S A N Y A N G C U K U P MENGENAI KARAKTERISTIK
pembukaan deposilo time depioiis P R O D U K Y A N G A K A N SAYA/KAMI G U N A K A N D A N S A Y A / K A M I T E L A H M E M B A C A . MENGERTI D A N MEMAHAMI

•
SeTORAK/drpoIit I I SAAT JATUH S E G A L A KONSEKUENSI P E N G G U N A A N P R O D U K D I M A K S U D TERMSUK M A N F A A T , R E S I K O D A N B I A Y A - B I A Y A Y A N G
P £ M 8 A V A P A N BUNGA 5ETIAP BULAN

I I TUNM I I D E B E T REKENING SAYA / KAMI N O M O R Inttiesl Payment TEMPO MELEKAT PADA PRODUK Y A N G DIMAKSUD.
CASH Mr/aur accouni drbilrOnurnliri I 1 TUNAI I I P I N D A H BUKU KE REKENl NG 4. D E N G A N INI SAYA/KAMt S E T U J U D A N MEMBERIKAN K U A S A K E P A D A B A N K Y A N G TIDAK DAPATCHBATAUCAN
CASH I I I I I I S E C A R T A S E P I H A K OLEH SAYA/KAMI D A L A M RANGKA P E M B A Y A R A N - .,. •
NOMINAL PEMBAYARAN TERSEBUT DIATAS.
Hominai I I T R A N S F E R KE B A N K L A I N
5. MENYCTUJUl D A N T U N D U K P A D A S Y A R A T D A N K E T E N T U A N Y A N G B E R L A K U P A D A PT B A N K MANDIRI (PERSERO)
Jiamlef toother bank
TEfiBILANG T B K . T E R M A S U K TETAPI TIDAK T E R B A T A S P A D A S Y A R A T - S Y A R A T UMUM P E M B U K A A N REKENING D A N :
In WBids NAMA BANK
Bank natnn

i\Wi
iANGKAWACTU HARt/BULAN 5 U K U BUNGA PERPANJANGAN K E T E N T U A N D A N S Y A R A T KHUSUS REKENING MANDIRI T A B U N G A N
Ttnnor Day/Month tnteratrate fxtrniion NOMOR REKENING ji.)^4/niti/
I I OTOMATIS NOMINAL Account number
\ I I K E T E N T U A N D A N S Y A R A T KHUSUS REKENING MANDIRI GIRO
SAJ A NAMA PENERIMA

I I OTOMATIS NOMINAL brnrfictary

DAN BUNGA suku BUNGA YANG BERLAKU SESUAI KETENTUAN BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk.
I I TIDAK DlfERPAN)ANG Interest rate Ii sub/ectloprotriiioris of PT BankMantiiri iperseroi Tbk Y A N G M E R U P A K A N B A G I A N D A N MENJADI S A T U K E S A T U A N
eiAYA MATERAI Q TUNAI Q BEBAN REKENING Y A N G T I D A K T E R P I S A H K A N DARI A P L I K A S I REKENING INI,
Ovty Cash ^/our account debf I Account

jenl^ valuta currency types tujuan pembukaan rekening tujuan pe

account opening purpose tosh ulilisin
(3 ICR
i 1SGD I IJPY I I USD

I I eiSNIS I JSIMPANAW I I TRANSAKSI PRIBADl"^ PENEMPATAN DANA

I' j HKD I I EUR I I AUD 8uitnes% /Saving
1 •
Q C B P Pmonot Iraniacvan fundpio
I I PENERIMAAN GAJI V | LAIN-LAIN A;.-.i'i
I I LAIN-LAIN
I I TRANSAKSI USAHA \A
Wagt'i
5:0 •
• CHF
s<y
NASABAH
fasilitas pembayaran tagihan dan lainnya claim and othen payment facility TANGGAL
Date
05 MARet 201 & CUSTOMER SERVICE Customer
FASILITAS P E M B A Y A R A N T A G I H A N

1 1
n
1 1 TELKOM 1 1 FLEXI
FASILITAS LAINNYA
I I MANDIRI
NO. NO. NO. NO. BANK MANDIRI MEMPUNYAI HAK UNTUK MENERIMA ATAU MEN OLAK PER MO HON AN ANDA TAMPA MENVEBUTKAN
PRIOfilTAS
1 1 EXEELCOM 1 1 INDOSAT 1 1 TELKOMSEL 1 1 ALASAN-ALASANNVA,
NO. NO. NO. NO. I I MANDIRI VISA/ Bank f-1andlf I reiftufi the right lo accfpl or ffluieyouiaepltcallan tyilhoul sltpulolion ofits reaiotis.

1 1
u
MASTER CARD
IN D O S A T NET 1 1 FREN 1 1 ESIA
NO, NO. NO. NO. I I CASH MANAGEMENT TERIMA KASIH ATAS KEPEflGAVAAN ANDA PADA BANK MANDIRI
SYSTEM Thanki lb r Banking Wi ih us

Konfirmasi Transaksi Tiansoction Confirmation

diisi oleh bank filled by banii
Data Konfirmasl Confirmotion Data
KODE BISMS UNITYANG MENANGANI
unit buiineacodehandfing

Nama Pejabat yang dihubungi Nama Pejabat yang dihubungi

Conduct Penon Contact Person KODE GROUP NOMOR R E K E N I N G

No.Telepon No.Telepon
Phone r)umber STATDS NASABAH NOMOR K O N T R A K T O K E N

Phone number
•
I [ POTENSI/PRIMA
Paten iial/prime Special

Jabacan
Title MENJADI N A S A B A H S E J A K NOMOR SERI T O K E N

Jabatan

NoKTP No KTP
IDNumbtr ID Number tanda terima receipt

SAVA/KAMI TELAH MENERIMA

I [bILYET D E P O S I T O NOMOR I I K A R T U MANDira I N S T A N N O M O R

Kode Konfirmasl atau disamptaikan d a l a m a m p l o p l e r t u t u p

TOKEN NOMOR SERI I i B U K U T A 8 U N G A N NOMOR SERI
Confiimatlon Codt or submitted in endose eryvelope

(FFO-0B5)
F O R M U U H I N I H A N Y A U N T U K P E M B U K A A N I (SATU) N O M O R REKENING
SAJ/2015 2/2
ketentuan dan syarat khusus rekening mandiri tabungan MfldMCliri
terms and conditions
PT B a n k M a n d i r i (Persero) T b k .

D e n g a n ini, saya / kami selaku Penabung menyatakan tunduk dan mentaati s e m u a ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk yang selanjutnya disebut Bank, termasuk namun tidak terbatas
pada Syarat-syarat U m u m Pemegang Rekening Bank dan syarat-syarat lain sebagai berikut:

kettintuan-ketentuan ketentuan-ketentuan syarat khusus syarat khusus

1. Pemilik Rekening Tabungan dapat atas nama Perorangan atau Badan
2. Penyetoran:
a, Setoran pertama dan selanjutnya minimal sebesar yang
dlletapkan Bank.
b. Penyetoran dapat dilakukan dengan atau tanpa disertai Buku
Tabungan
3. Penacikan d i Konler Bank:
a. Penabung dapat melakukan transaksi penarikan di cabang
Tempat Pembukaan Rekening maupun cabang di luar tempat
p e m b u k a a n rekening.
b. Penarikan dengan Surat Kuasa hanya dapat dilakukan di cabang
Tempat Pembukaan Rekening.
c. Ketentuan penarikan dengan Surat Kuasa :
1) Rekening atas nama Perorangan:
a) Sural kuasa tanpa hak subslitusi,
b) Hanya diperbolehkan 1 kali transaksi dalam sehari.
c) Menyerahkan Buku tabungan dan asli Karlu Identitas Penerima
dan Pemberi Kuasa.
d) Batas penarikan sesuai dengan ketentuan Bank.
2) Rekening atas nama B a d a n :
a) Penabung memperoleh kuasa tertulis dari pemllik
Rekening pada saat pembukaan rekening.
b) Penarikan dengan Kuasa Substitusi dapat dilakukan oleh
Penerima Kuasa alas dasar kuasa lertulls dari penabung
sepanjang dalam Kuasa yang digunakan dalam
pembukaan rekening lersebul butir a) mengandung hak
subslitusi.
c) Frekuensi penarikan per hari tidak dibatasi.
d) Menyerahkan Buku tabungan dan asli Katto Identitas Penerima
dan Pemberi Kuasa.
e) Batas penarikan sesual dengan ketentuan Bank.
d. Batas penarikan tunai dan non tunai sesuai ketentuan yang
ditetapkan oleh Bank,
e. Penarikan di konter wajib dilengkapi dengan mandiri debit.
4. Penarikan melalui e-channel sesuai Ketentuan y a n g ditetapkan
Bank.
5. P e r h i l u n g a n B u n g a
a. Tingkal bunga Tabungan ditenlukan oleh Bank dan Apabila
terdapat perubahan akan diberitahukan kepada Penabung
dalam bentuk d a n c a r a yang ditetapkan oleh Bank.
b. Bunga dihitung berdasarkan saldo harian, diperhitungkan pada
setiap akhirbulan dan akan ditambahkan ke rekening Penabung
pada akhirbulan yang s a m a a t a u sesuai ketentuan Bank.
c. Terhadap bunga Tabungan dikenakan Pajak Penghasilan (PPh),
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Jenis-jenis biaya Bank y a n g terkait d e n g a n T a b u n g a n :
a. Biaya administrasi dibebankan setiap bulan.
b. Biaya penulupan rekening.
c. Biaya penggantian Buku Tabungan Karena Hilang
d. Biaya penggantian Buku Tabungan karena rusak
e. Biaya administrasi transaksi di ATM & jaringan elektronik lain.
f. Biaya penggantian mandiri debit karena hllang/rusak
g. Biaya penggantian PIN baru.
h. Biaya administrasi Tabungan Pasif
i. Biaya karena saldo dibawati saldo m i n i m u m .
j . Blaya maierai sesuai ketentuan yang berlaku.
k. Biaya-biaya lain yang berlaku di Bank.
Biaya tersebut dibebankan ke rekening Penabung pada saat
kejadian atau pada akhir bulan yang besarnya sesuai ketentuan
Bank,
7. Penggantian Buku Tabungan
a. Karena rusak/habis halaman
1) Dapat dilakukan di cabang l e m p a l p e m b u k a a n rekening atau
di cabang d i luar tempat p e m b u k a a n rekening
2) Penggantian di cabang Tempat Pembukaan Rekening dilakukan
dengan menyerahkan Buku Tabungan dan Kartu Identitas,
3) Penggantian di cabang d i luar tempat p e m b u k a a n rekening
wajib menyerahkan Buku Tabungan, mandiri debit d a n Kartu
Identitas
4) Penggantian karena habis halaman dl cabang d> luar tempat
p e m b u k a a n rekening dikenakan blaya.
5) Penggantian buku mandiri tabungan bisnis hanya dapat
dilakukan di cabang tempat p e m b u k a a n rekening.
b. Karena Hilang
1) Hanya dapat dilakukan di cabang tempat pembukaan rekening
2) M e n y e r a h k a n Surat k e l e r a n g a n K c h l l a n g a n d a t i kepolisian
3) Dapat diganti d e n g a n n o m o r rekening lama m a u p u n n o m o r
rekening baru sesuai pilihan p e n a b u n g
4) A p a b i l a pemilik rekening (badan) t e t a p a k a n m e n g g u n a k a n
nomor lamanya, cabang w a j i b melakukan verifikasi atas pemilik
rekening khususnya dalam penggunaan Kuasa,
8. Pemblokiran d a n Penutupan
a, Pemblokiran rekening mandiri tabungan dapat dilakukan dl
semua cabang atas p e r m i n i a a n :
1) Pemilik R e k e n i n g , a t a u
2) Pejabat Instansi y a n g b e r w e n a n g , atau
3) P e r t i m b a n g a n Bank.
b. Penutupan rekening mandiri tabungan hanya dapat dilakukan di
cabang tempat p e m b u k a a n rekening atas permintaan:
1) Pemilik R e k e n i n g , atau
2) Pejabat Instansi y a n g b e r w e n a n g , atau
3) P e r t i m b a n g a n Bank.
9. Fasilitas lain
a. Alas permintaan pemilik rekening, tabungan dapat dimanfaatkan
untuk pembayaran taglhan-taglhan rutin secata otomatis dan
fasilitas lain yang tersedia oleh Bank.
b. Penarikan melalui Anjungan Tunai Mandiri (ATM) dapat diiakukan dl ATM
yang berlogo mandiri ATM atau logo lain yang tercantum pada Kartu.
c. Dapat melakukan transaksi di merchant yang berlogo mandiri
debit atau jaringan kartu yang bekerja sama d e n g a n Bank,
d. Diberikan fasilitas mandin sms, mandiri internet d a n mandiri call
1) mandiri s m s h a n y a d a p a t d i g u n a k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n
operator selulat Indonesia y a n g telah bekerja s a m a d e n g a n
Bank.
2) mandiri call h a n y a d a p a t d i g u n a k a n bagi P e n a b u n g Dalam
Negeri sesuai ketentuan Bank.
e. Fasilitas s w e e p o n line atau sweep batch.
1. Sebagai buku kepemilikan. Bank menerbitkan Buku Tabungan
dan mandiri debit.
2. Setiap rekening mandiri tabungan atas n a m a perorangan atau
Badan hanya diberikan 1 (satu) mandiri debit.
3. Rekening t a b u n g a n atas n a m a Badan yang d a p a t dilengkapi
d e n g a n fasilitas e-BankIng (mandiri debit, mandiri s m s , mandiri
Internet d a n mandiri call) adalah rekening y a n g h a n y a memlliki
1 (satu) Kuasa Pemilik rekening
4. Nasabah dilarang m e n l t i p k a n Buku T a b u n g a n kepada Bank.
5. Apabila terdapat p e r b e d a a n s a l d o , a n t a r a Buku T a b u n g a n
d e n g a n saldo yang lercatal pada administrasi Bank, m a k a y a n g
dipergunakan adalah saldo yang tercatat pada administrasi
Bank.
6. b a n k d i b e b a s k a n dari segala t u n l u t a n dan kerugian y a n g t i m b u l
karena k e h i l a n g a n / p e m a l s u a n dan/atau p e n y a l a h g u n a a n Buku
T a b u n g a n dan atau mandiri debit.
7. D a l a m hal Buku T a b u n g a n H i l a n g :
a, Dalam N e g e r i :
1) Penabung m e l a p o r k a n secara lisan ke c a b a n g ' t e r d e k a t
untuk m e l a k u k a n p e m b l o k i r a n .
2) Penabung m e l a p o r k a n secara tertulis kepada C a b a n g
Tempat P e m b u k a a n Rekening dilengkapi d e n g a n Surat
Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
3) Penabung diberlkan Buku T a b u n g a n baru dengan
menggunakan Nomor Rekening baru atau Nomor
Rekening lama sesuai pilihan P e n a b u n g .
b. Luar N e g e r i :
I j P e n a b u n g m e l a p o r k a n secara lisan k e C a b a n g Luar Negeri
atau (.(arson Officer untuk proses p e m b l o k i r a n .
2) Selanjutnya Penabung wajib m e l a p o r k a n secara tertulis
kepada cabang Luar Negeri y a n g dilengkapi d e n g a n surat
pernyataan kehilangan dari P e n a b u n g dan m e n u n j u k k a n 2
(dua) jenis Identitas yaitu Paspor d a n KTP/SIM.
i) Penabung diberlkan Buku Tabungan baru d e n g a n
menggunakan Nomor Rekening baru atau Nomor
Rekening lama sesuai pilihan P e n a b u n g oleh C a b a n g
Dalam Negeri.
8. Apabila Buku T a b u n g a n yang dilaporkan hilang d i t e m u k a n
kembali s e b e l u m Bank m e m b e r i k a n Buku T a b u n g a n p e n g g a n t i ,
P e n a b u n g wajib m e n y a m p a i k a n Surat Pernyataan ke Cabang
Penerima Laporan atau Cabang Tempat P e m b u k a a n Rekening
b a h w a Buku T a b u n g a n telah d j t e m u k a n .
9. Apabila mandiri debit hilang, Penabung wajib melaporkan
secara lisan k e mandiri call / cabang terdekat / cabang Luar
Negeri untuk proses pemblokiran Segala resiko y a n g t i m b u l
s e b e l u m mandiri debit diblokir menjadi t a n g g u n g j a w a b
Penabung.
10. Penutupan rekening atas n a m a Perorangan harus didasarkan
pada p e r m o h o n a n P e n a b u n g , kecuali p e n u t u p a n karena:
a. Saldo nihil.
b, Alasan lain atas p e r t i m b a n g a n Bank.
11. Penutupan rekening atas n a m a Badan harus didasarkan atas
p e r m o h o n a n P e n a b u n g y a n g disetujul oleh Pemilik Rekening
(Badan), kecuali p e n u t u p a n k a r e n a :
a. Saldo nihil.
b, Tabungan Pasif dengan saldo nihil.
c, Alasan lain atas pertimbangan Bank.
12. Apabila Penabung atas nama Perorangan meninggal dunia,
maka saldo Tabungan akan dibayarkan kepada ahli warisnya
yang sah sesuai ketentuan Bank Mandiri.
13. Apabila Penabung atas nama Badan meninggal dunia, maka
saldo tabungan diserahkan kepada Pemilik Rekening (Badan).
14. Apabila terjadi perubahan Nama Badan Alamat, Anggaran
Dasar, Susunan Pengurus, dan kewenangannya. Dokumen
Perijinan Badan d a n perubahan Kuasa, maka Penabung wajib
memberitahukan kepada cabang tempat pembukaan rekening
pada kesempatan pertama, Perubahan tersebut berlaku efektif
setelah Bank menerima pemberltahuan tertulis dari Penabung
yang disertai dengan dokumen pendukung.
15. Dalam hal terjadi petgantian Pengurus, Penabung harus
memberitahukan dan menyerahkan kepada Bank pada
kesempatan pertama:
a. Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir.
b. Daftar Susunan Pembina, Pengurus, Direksi. Komlsaris atau
Pengawas terbaru sesuai dengan Perubahan Anggaran Dasar
yang terakhir.
c. Tanda terima pelaporan Perubahan Anggaran Dasar dari
Menteti Hukum dan HAM (Hak Asasi Manusia),
d. Perubahan Tanda Daftar Perusahaan atau bukli pendaftaran
dari Departemen Perinduslrian dan Perdagangan.
16. Pemilik Rekening (Badan) mengambil alih seluruh tanggung
jawab, risiko dan t u r t u t a n ganti rugi yang dilimbulkan atas
keterlambatan penyampaian perubahan butir 14& 15 lersebul
diatas.
17. Bank berhak merubah ketentuan d a n atau syarat-syarat yang
berkaitan dengan Tabungan yang menglkat Penabung, yang
akan diberitahukan kepada Penabung dalam bentuk d a n cara
yang ditetapkan oleh Bank.

mandiri call 14000

atau (021) 5299-7777
 13.3 Dengan penyerahan kekayaan Pemilik Rekening
yajig meninggal dunia kepada ahli waris atau
"~ • kuasanya yang sah, maka Bankdibebaskan sepenuh
nya dari semua tanggung jawab, tuntutan dan ganti
rugi yang timbul dikemudian hari.
Pasal 1 4 : Pemblokiran dan Penutupan Rekening
14.1 Daiam hal terdapat indikasi tindak pidana terkait
dengan rekening dan/atau indikasi perselisihan
mengenai kepemilikan rekening atau kepengurusan
dariyPemilik Rekening dan/atau indikasi kejadian
yang menurut penilaian Bank berpotensi merugikan
;,. Pemilik Rekening, maka untuk kepentingan Pemiiik
Rekening, Bank atas Pertimbangan sendiri berhak
melakukan pemblokiran rekening.
14.2 Pencabutan atas pemblokiran sebagaimana dimaksud
pada pasal 14.1 dilakikan atas perintah instansi yang
berwenang dan/atau bukti telah diselesaikannya
perselisihan terkait dengan kepemilikan rekening
atau kepengurusan dari Pemilik Rekening.
14.3 Bank berdasarkan pertimbangannya sendiri berhak
menutup rekening:
14.3.1 Jika disalahgunakan, termasuk tapi tidak
terbatas untuk menampung dan atau untuk
melakukan kejahatan atau untuk kegiatan-
kegiatanyang dapat merugikan masyarakat
atau pihak manapun dan atau Bank.
14.3.2 Berdasarkan alasan dan pertimbangan lain
yang semata-mata ditetapkan oleh Bank.
14.4 Saldo yang ada pada rekening yang ditutup akan
diserahkan kepada Pemilik Rekening atau kepada
pihak lain yang berhak menurut ketentuan yang
berlaku, setelah diperhitungkan dengan biaya atau
kewajiban lain yang menjadi beban Pemilik Rekening.
14.5 Apabila setelah diperhitungkan kewajiban-kewajiban
sebagaimana dimaksud pada butir 14.4 ternyata
saldo dalam rekening tidak mencukupi, maka
kekurangannya tetap menjadi kewajiban Pemilik
Rekening dan oleh karenanya wajib dilunasi atas
tagihan pertama Bank.
14.6 Jika Bank melaksanakan tindakan-tindakan sehubungan
dengan ketentuan Pasal 14.5, Pemilik Rekening
dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan
hukum dalam bentuk apapun dan ganti kerugian
dalam jumlah berapapun.
Pasal 15 : Pembebasan Tanggung Jawab
15.1 Sehubungan dengan penatausahaan Rekening oleh
Bank, Pemilik Rekening dengan ini menyatakan
membebaskan Bank dari segala kerugian dan atau
pertanggung jawaban dan atau gugatan/tuntutan
dari pihak manapun juga yang terjadi sebagai akibat
dari segala hal, antara lain pelaksanaan peraturan
yang berlaku, terhalangnya komunikasi, pemogokan,
keonaran, keadaan darurat, serta semua kejadian
yang berada di luar kekuasaan Bank.
15.2 Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank
dari setiap tuntutan terhadap Bank dan Pemilik
Rekening setuju membayar ganti rugi kepada Bank
atas setiap kerugian atau biaya yang timbul bagi
Bank, yang disebabkan oleh penagihan yang
dilakukan oleh Bank untuk kepentingan Pemilik Rekening.
FF0 017A
13.3 Upon transfer of the deceased Account Holder's
funds to his/her legitimate heir(s) or authorized
person thereof, then the Bank shall be completely
released from responsibilities, claims and indemni
ties thereafter arise.
Article 14: Freezing and Closing of Account
14.1 In case of indications of crimes related to the account
and/or indication of disputes of the ownership of the
account or the management ofthe Account and/or
indication of events which, based on sole opinion of
the Bank, may cause petential losses and damages to
the Account Holder, then for the Account Holder's
interest, the bank shall, based on its sole discretion,
reserve its rights to freeze the Account.
14.2 Revocation ofthe account freezing referred to under
article 14.1 may only be performed by the authority's
order and/or evidence of settlement ofthe dispute
related to the ownership of account the managment
ofthe Account.
14.3 The Bank, at its sole discretion reserves its rights to
close an account:
14.3.1 If being abused, including but not limited to
accommodate and or to committing crimes
or for activities that may harm public or other
parties and or the Bank.
14.3.1 based on other reasons and considerations
solely defined by the Bank.
14.4 The remaining balance in account so closed, shall be
transferred to the Account Holder or to the other
authorized parties subject to the applicable
provisions upon deduction of costs and other
liabilities borne to the Account Holder.
14.5 if after calculation of liabilities as of referred to under
point 14,4, in fact, the balance ofthe account is not
sufficient, then shortfall thereof shall remain the
Account Holder's liabilities and therefore must be
settled upon the first invoice ofthe Bank.
14.6 The Account Holder hereby, upon execution actions
by Bank relating to provisions of Article 14.5, releases
the Bank against all legal complaints in whatsoever
forms and manner and indemnities in any amount
Article 15: Release of Liabilities
15.1 In relation to management of the Account by the
Bank, the Account Holder declares to release the
Bank against all losses and or liabilities and or
complaints/claims from other third parties arising
out as consequences of all matters, among other
from compliance with the applicable regulations,
communication hindrance, strikes, riots, emergency
state, as well as all incidents beyond control the Bank.
15.2 The Account Holder hereby releases the Bank from
all claims against the Bank and therefore the Account
Holder agrees to pay indemnities to the Bank for all
losses and damages or costs arising out to the bank
resulted from the collection carried out by the Bank
for the Account Holder's interest.
15.3 Dalam situasi apapun Banktidakbertanggung jawab
kepada Pemilik Rekening atas penurunannilaidana
pada rekening yang disebabkan oleh:
15.3.1 Pembebanan atau pemotongan atau
pajak-pajak yang dikenakan berdasarkan
ketentuan yang berlaku.
15.3.2 Naik turunnya nilai tukar mata uang asing dan
kerugian yang diakibatkan oleh turunnya nilai
mata uang asing dari warkat yang masih
, dalam proses inkaso maupun transfer,
Pasal 1 6 : Perubahan dan Pengecualian Berlakunya
Ketentuan SUPR
16.1 Bank berhak melakukan perubahan terhadap
ketentuan SUPR, Perubahan tersebut akan mengikat
Pemilik Rekening cukup dengan pemberitahuan
yang dilakukan menurut cara yang berlaku di Bank.
16.2 Pengecualian atas berlakunya ketentuan dalam SUPR
ini hanya dapat dilakukan berdasarkan persetujuan
tertulis'dari Bank.
Pasal 1 7 : Hukum yang Berlaku dan Domisili
17.1 SUPR ini tunduk pada hukum Negara
Republik Indonesia,
17.2 Mengenai SUPR ini dan segala akibat hukumnya.
Bank dan Pemilik Rekening sepakat untuk memilih
tempat kedudukan yang umum dan tetap pada
Kantor Pengadilan Negeri yang wewenangnya
meliputi kantor Bank,
17.3 Jika Pemilik Rekening mempunyai beberapa
rekening pada satu atau beberapa cabang Bank,
maka dapat dipilih domisili yang meliputi salahsatu
cabang pengelola rekening tersebut.
Pasal 1 8 : Bahasa * Article 18: Language
18.1 SUPR ini dibuat dalam dua bahasa, Bahasa Indonesia
dan Bahasa Inggris.
18.2 Apabila terdapat perbedaan penafsiran maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam bahasa Indonesia,
Demikian SUPR ini telah dibaca atau dibacakan oleh
Petugas Bank dan telah dipahami oleh Pemilik Rekening
yang kemudian menandatanganinya pada tempat dan
tanggal tersebut dibawah ini.
15.3 The Bank shall in no case, under circumstances
whatso^er be responsible to the Account Holder
on decrease ofthe fund value due to:
15,3.1 Imposition, withholding or other taxes
imposed based on to the applicable provisions.
15,3.1 Foreign currencies fluctuation or losses
arising out of decrease foreign currencies
value from the checks under payment or
transferring process.
Article 16: Amendment to and Exception of the
Implementation ofthe GCAO.
16.1 The bank reserves its rights to make amendments to
the GCAO, the amendments of which shall
adequately bind the Account Holder with a notice in
the manner and subject to the applicable provisions
ofthe Bank.
16.1 Exception for the implementation ofthe provisions
qf this GCAO may only be performed under a written
approval ofthe Bank.
Article 17: Governing Law and Domicile
l/*.! This GCAO shall be governed underthelaws ofthe
Republic of Indonesia.
17.2 The Bank and the Account Holder hereby in connection-
with this GCAO and legal consequences thereof,
agree choose a general permanent legal domicile at
the District Court of the jurisdiction of which
includes the Bank's office.
17.3 If the Account Holder maintains some accounts at
one or more Bank's branches, a domicile within one
of such managing branches, may be selected,
accordingly.
18.1 This GCAO is bilingually, Indonesian and English,
18.2 In case of controversies of interpretation between
the text in Indonesian against the same in English
occurred, the Indonesian text shall be applicable.
In witness whereof this GCAO has been read out by the
Bank's Officer and understood by the Account Holder who
further sign on the place and dated hereinunder.
SAJ/2014 3/3
kartu contoh tanda tangan nasabah perusahaan
signature specimen for company mandiri
tanggal jenis rekening type of account nomor rekening account number

05 maer ^0^e
NAMA DAN JABATAN 1- z,,,^, i a i n

Name and as dlDUj AN /\M lU

YANG BERHAK MEWAKILI

Authorized person(s)

K^^r" 03>H1- ^6^fc9^ MQU..(f,

CATATAN
Note

2.

HARAPTANDATANGAN DILENGKAPI DENGAN STEMPEL PERUSAHAAN DISAHKANOLEH

Please complete the signature by compaay'i siamp Approved by

FFO 020

f
-A