PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING
Jl. Raya Saketi KM. 1 Malingping Telp. (0252) 508194
Fax. (0252) 509309 Email. rsudmalingping@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN
NOMOR : / /RSU-MLP/
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT
UPT RSUD MALINGPING DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis

yang optimal harus benar-benar memperhatikan
mutu dan kualitas pelayanan yang diberikan serta
keamanan dan keselamatan bagi pasien maupun
bagi petugas medisnya;
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue
Rumah Sakit yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis (airway-cardiac arrest) di
UPT RSUD Malingping Dinas Kesehatan Provinsi
Banten
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim
Code Blue Rumah Sakit yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN SELAKU

PENGGUNA ANGGARAN UPT RSUD MALINGPING
DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE UPT RSUD
MALINGPING DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN.
KESATU : Susunan Tim Code Blue UPT RSUD Malingping Dinas
Kesehatan Provinsi Banten sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dengan diberlakukannya ketentuan pada diktum pertama,
maka yang bersangkutan mempunyai tugas dan
tanggung jawab untuk melaksanakan tugas Tim Code
Blue Rumah Sakit serta memberikan hasil laporannya
langsung ke Komite Medis, bidang keperawatan dan
bidang pelayanan UPT RSUD Malingping Dinas
Kesehatan Provinsi Banten.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan
ini dibebankan kepada UPT RSUD Malingping Dinas
Kesehatan Provinsi Banten
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malingping
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI BANTEN

Dr dr Hj Ati Pramudji Hastuti , MARS

NIP. 19730815 2003122 005
Lampiran Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Anggaran UPT
RSUD Malingping Provinsi Banten
Nomor : 445/ /RSU-MLP/2020
Tanggal : 28 Desember 2020

SUSUNAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT UMUM

MALINGPING DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN
Ketua Tim Code Blue : dr. Charis Maulana O.H, Sp.An
Wakil Ketua Tim Code Blue : dr. Ferry Fadilah
Sekretaris Tim Code Blue : Deni Suryadi Pratama. S.Kep Ners
Tim Code Blue Area 1 : 1 Dokter Jaga IGD
2 Perawat Code Blue Ruangan VIP
3 Perawat Code Blue Ruangan Tulip
4 Perawat Code Blue Ruangan Bougenvile
5 Perawat Code Blue Ruangan HCU
6 Petugas Keamanan
Tim Code Blue Area 2 : 1 Dokter Jaga IGD
2 Perawat Code Blue Ruangan VK
3 Perawat Code Blue Ruangan Nifas
4 Perawat Code Blue Ruangan Perina
5 Perawat Code Blue Ruangan IGD
6 Petugas Keamanan

NIP. 19730815 2003122 005

Ditetapkan di : Malingping

Pada Tanggal : 28 Desember 2020

KE
PALA DINAS KESEHATAN
PRO
VINSI BANTEN

D
r dr Hj Ati Pramudji Hastuti , MARS
Pem
bina / IV b