Fitriyatul Hasanah

KWITANSI
Bukti Pembayaran
Invoice No. : RF16-0155606/F16-140599 Page : 1 of 1

Visit No. : BS0072294036 Location : BSD_KSR02
Patient : FITRIYATUL HASANAH Date/Time : 14-FEB-2022 16:29
PRN : 0072295725 Admission Date : 14-FEB-2022 17:36
Payer : FITRIYATUL HASANAH
_________________________________________
Date Item Code Description Quantity Amount (Rp)
Admin Fee
14/02/22 ADM002 ADM PASIEN 1 50,000

Extemp Items
14/02/22 OBY001 OBGYN CARE CHECK-UP (dr. Mery, Sp.OG, Mkes) 1 550,000
14/02/22 LAB001 ULTRASONOGRAPHY 1 250,000
Medication
-
OP-Consultation
14/02/22 COO023 DOKTER SPESIALIS (dr. Mery, Sp.OG, Mkes) 1 0
Medical Room
14/02/22 CBR022 OBYGN ROOM 1 0
TOTAL : 850,000
DEPOSIT : 0
PATIENT ROUNDING : 0
-----------
NET PAYABLE : 850,000
PAID BY :
CASH/CREDIT 850,000
Reference : SELF
EIGHT HUNDRED FIFTY THOUSAND RUPIAH.
Tangerang Selatan, 14-FEB-2022
_______________ ____________ FARIDA NURYATI

Tanda Tangan pasien/Penanggung Jawab Cashier
Patien Sign/Guarantor
1. Invoice ini merupakan tanda terima pembayaran resmi, setelah di stempel oleh kasir
This is an official payment receipt, upon cashier stamp
2. Barang yang sudah di beli tidak dapat ditukar/dikembalikan
Change or return after purchase are not allowed
3. Untuk Barang kena pajak, harga termasuk PPN
VAT is included for taxable goods N.P.W.P : 02.275.900.5-411.000
PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL

Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 | Fax : (021) 256 555 44
Email : infobsd@ekahospital.com
Inovice No. : RF16-0155606/F16-140599 Page : 1 of 1
Visit No. : BS0072294036 Location : EKA - BSD
Patient : FITRIYATUL HASANAH Date/Time : 14-FEB-2022
PRN : 0072295725
_________________________________________
SURAT KETERANGAN RUJUKAN MEDIK
NOMER : 153.6/011/EHBSD/II/2022
Nomer : 153.6/011/EHBSD/II/2022
Hal : Rujukan Medik

Kepada :
Rekan Sejawat Spesialis Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Eka Hospital BSD
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas pasien :
Nama : FITRIYATUL HASANAH

Jenis Kelamin / Usia : PEREMPUAN / 27 TAHUN
PRN : 0072295725
Mohon di lakukan pemeriksaan dan Tindakan Lebih Lanjut, Untuk Tindakan Check-Up keluhan
tubuh lemas, rasa nyeri pada lambung pasien.
Anamnesa : tubuh lemas, nyeri lambung

Gejala Pasien Awal : Suspect Anemia & Gastroenteritis
Demikian Surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagai Keterangan Rujukan Rawat Inap.
Atas penerimaan dan kesediaannya kami ucapkan terimakasih.
Yang Merujuk
Mkes
.OG,
dr. Mery, SpMkes
dr. Mery, Sp.OG,

Visit No. : BS0072294036 Location : LAB EKA-BSD
Patient : FITRIYATUL HASANAH Lab Date/Time : 14-FEB-2022 16:51
PRN : 0072295725
Payer : FITRIYATUL HASANAH Lab Result : 1 Of 1
_________________________________________
_________________________________________
Detail CONVENTIONAL UNIT INTERNATIONAL UNIT
_________________________________________
TEST REQUIRED RESULT UNIT REF. RANGE RESULT UNIT REF. RANGE
.
NITRITE NEGATIVE . .
URINE SEDIMENT
LEUCOCYTE 11.200 ml/µL 3.500-10.500
ERYTHROCYTE 2-4 / 1pt Male : 0-4

/ 1pt Female: 0-5
EPITHEL CELLS 5-7 / 1pt Negative
CASTS Negative
CRYSTAL Negative
OTHERS Negative
ANALYSIS (OTHER)
HEMOGLOBIN 6.9 gm/dL 12.3-15.3
LEUKOSIT 11.200 /uL 3.500-10.500
PREGNANCY Positive 30 Weeks/uL

KWITANSI
Bukti Pembayaran

_________________________________________
Date Item Code Description Quantity Amount (Rp)
Admin Fee
14/02/22 ADM002 ADM PASIEN 1 50,000

Extemp Items
14/02/22 PNC001 PREGNANCY CARE CHECK-UP 1 450,000
14/02/22 LAB001 LABORATORIUM 1 200,000
14/02/22 HDP001 HOSPITAL DISPOSABLE 1 36,800
14/02/22 BTO001 BLOOD TRANSFUSION (O TYPE) 2 800,000
Medication
17/02/22 MPC001 METOCLOPRAMIDE HCL 1 280,000
FGN001 FOLAMIL GENIO 1 160,000
VCD001 B12-VIT SYRUP GEOFRESH 100 ML 1 60,000
OP-Consultation
17/02/22 COO023 DOKTER SPESIALIS (dr. Mery, Sp.OG, Mkes) 1 250,000
17/02/22 COO014 DOKTER SPESIALIS (dr. Suwendi, SpPD) 3 750,000
Medical Room
17/02/22 STR002 STANDART ROOM 4 2,400,000
TOTAL : 5,436,800
DEPOSIT : 1,000,000
PATIENT ROUNDING : 0
-----------
NET PAYABLE : 4,436,800
PAID BY :
CASH/CREDIT 4,436,800
Reference : SELF
FIVE MILLION FOUR HUNDRED THIRTY SIX THOUSAND EIGHT HUNDRED RUPIAH.
_______________ ____________ FARIDA NURYATI

Tanda Tangan pasien/Penanggung Jawab Cashier
Patien Sign/Guarantor
1. Invoice ini merupakan tanda terima pembayaran resmi, setelah di stempel oleh kasir
This is an official payment receipt, upon cashier stamp
2. Barang yang sudah di beli tidak dapat ditukar/dikembalikan
Change or return after purchase are not allowed
3. Untuk Barang kena pajak, harga termasuk PPN
VAT is included for taxable goods N.P.W.P : 02.275.900.5-411.000

_________________________________________
PASIEN RAWAT INAP
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Pasien : FITRIYATUL HASANAH
PRN : 0072295725
No. Kamar/Kelas/Lantai : 702/STANDART ROOM/Lantai VII
Tanggal Masuk : 14-FEB-2022 18:04
Tanggal Pulang : 17-FEB-2022 15:33
Diagnosa : OBGYN CARE CHECK-UP, OBSERVE ANEMIA & GASTRITIS.
Penjamin : *PRIBADI
Nama Penjamin : -
*PERUSAHAAN
Nama perusahaan : -
Status Perusahaan : Bekerja sama / Tidak Bekerja sama
Telah/Belum Menyelesaikan biaya perawatan
Tangerang Selatan, 17-FEB-2022 PETUGAS RUANGAN
( YASHINTA KANNY)

_________________________________________
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : FITRIYATUL HASANAH
Jenis Kelamin / Usia : PEREMPUAN / 27 TAHUN
Diagnosa : OBGYN CARE CHECK-UP, OBSERVE ANEMIA & GASTRITIS.
ditinjau dari pertimbangan medis, yang bersangkutan di anjurkan untuk beristirahat selama
1 SATU 18-FEB-2022
...............(......... Hari), pada tanggal............................................
Dokter Yang Merawat
dr. Suwand i, SpPD

dr. Suwendi, SpPD


Fitriyatul Hasanah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fitriyatul Hasanah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KWITANSI

Invoice No. : RF16-0155606/F16-140599 Page : 1 of 1

14/02/22 ADM002 ADM PASIEN 1 50,000

14/02/22 CBR022 OBYGN ROOM 1 0

_______________ ____________ FARIDA NURYATI

PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL

Tangerang Selatan, 14-FEB-2022

Nama : FITRIYATUL HASANAH

Anamnesa : tubuh lemas, nyeri lambung

Atas penerimaan dan kesediaannya kami ucapkan terimakasih.

PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL

LEUCOCYTE 11.200 ml/µL 3.500-10.500

ERYTHROCYTE 2-4 / 1pt Male : 0-4

HEMOGLOBIN 6.9 gm/dL 12.3-15.3

LEUKOSIT 11.200 /uL 3.500-10.500

PREGNANCY Positive 30 Weeks/uL

PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL

Invoice No. : RF16-0155618/F16-140600 Page : 1 of 1

14/02/22 ADM002 ADM PASIEN 1 50,000

_______________ ____________ FARIDA NURYATI

PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL

Tangerang Selatan, 17-FEB-2022 PETUGAS RUANGAN

PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dokter Yang Merawat

dr. Suwand i, SpPD

PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL

Anda mungkin juga menyukai

___ FARIDA NURYATI

___ FARIDA NURYATI