Billing Rawat Jalan

Nomor Tagihan : OP-00907015

Nama Pasien : BELLA FISKA J
No. Rm : 55-07-23
Poliklinik / Kamar : POLI GIGI
SPESIALIS / POLI
GIGI SPESIALIS
Dokter Penanggung Jawab : M. Reza
Pahlevi,drg.,SpBM
Tanggal Registrasi : 14 Oktober 2020
Tanggal Keluar : 14 Oktober 2020
KETERANGAN JUMLAH NILAI
ADMINISTRASI :
karcis pendaftaran lama 1 25.000,-
poli
BIAYA TINDAKAN :
Anestesi regional 2 500.000,-

odontektomi drg.[m.reza 1 1.000.000,-

pahlevi, drg.,spbm]

obat 2 100.000,-
Total Tagihan 1.625.000,-
Terbilang (satu juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah)
PEMBAYARAN :
14/10/2020 14.26 Tunai 1.625.000,-
Total Bayar 1.625.000,-
Sisa Belum Bayar 0,-
Sisa Uang Muka 0,-
Kembalian 0,-
Terbilang (nol rupiah)
Tanggal / Waktu Dicetak : 14 Oktober 2020 / 14.26
DICETAK OLEH : Nurhaeni

POLIKLINIK
RS ROEMANI