PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep

No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn Riyanto

Usia :
Alamat : Pedagangan

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
2 TINDAKAN UAP/ NEBULIZER 75.000 X 2 Rp. 150.000
3 CEK GULA, COLESTROL, ASAM URAT 45.000 X 1 Rp. 45.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 3 Rp. 75.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 100.000X 1 Rp. 100.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 20.000 X 6 Rp. 120.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 70.000 X 7 Rp. 490.000

TOTAL Rp. 1.130.000

( Terbilang, Satu Juta Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah……………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)
 PRAKTEK PERAWAT MANDIRI
NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn Burhan

Usia :
Alamat : Lebaksiu Lor

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 4 Rp. 120.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 350.000 Rp. 350.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 6 Rp. 150.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 70.000 X 9 Rp. 630.000

TOTAL Rp. 1.400.000

( Terbilang, Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah……………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)
 PRAKTEK PERAWAT MANDIRI
NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny
Usia :
Alamat : Lebaksiu Lor

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 1 Rp. 30.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

4 Cek Gula Darah 15.000 X 3 Rp. 45.000

5 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 4 Rp. 100.000

6 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 70.000 X 6 Rp. 420.000

TOTAL Rp. 665.000

( Terbilang, Enam Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah……………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

 NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 2 Rp. 50.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 4 Rp. 100.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 60.000 X 5 Rp. 300.000

TOTAL Rp. 700.000

( Terbilang, Tujuh Ratus Ribu Rupiah ………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

 NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny Yayu

Usia :
Alamat : Yamansari

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 1 Rp. 30.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 4 Rp. 100.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 60.000 X 4 Rp. 240.000

TOTAL Rp. 620.000

( Terbilang, Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ……………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)
 PRAKTEK PERAWAT MANDIRI
NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn
Usia :
Alamat : Kabunan

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 100.000 X 1 Rp. 100.000
2 TINDAKAN UAP/ NEBULIZER 100.000 X 8 Rp. 800.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 250.000 X 1 Rp. 250.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 100.000 X 8 Rp. 800.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 50.000 X 16 Rp. 800.000

TOTAL Rp. 2.750.000

( Terbilang, Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah…………………..………)

Tanda Terima

(………………………….)
 PRAKTEK PERAWAT MANDIRI
NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn Asfuri

Usia :
Alamat : Lebaksiu Lor

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN & MINUM 100.000 X 1 Rp. 100.000
3 Cek Colestrol 20.000 X 1 Rp. 20.000

4 Cek Gula Darah 15.000 X 2 Rp. 30.000

5 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 4 Rp. 100.000

6 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 50.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………………….……………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
 No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny Sri

Usia :
Alamat : Kabunan Asri

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 3 Rp. 75.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 150.000 X 1 Rp. 150.000

4 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 50.000 X 2 Rp. 100.000

5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 7 Rp. 280.000

TOTAL Rp. 755.000

( Terbilang, Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah……………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
 No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn.

Usia :
Alamat : Lebaksiu Kidul

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 100.000 X 1 Rp. 100.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 4 Rp. 100.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 X 1 Rp. 100.000

4 CEK HB 15.000 X 1 Rp. 15.000

4 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 50.000 X 2 Rp. 100.000

5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 50.000 X 4 Rp. 200.000

TOTAL Rp. 615.000

( Terbilang, Enam Ratus Lima Belas Ribu Rupiah……………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : sdr Farhan

Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 2 Rp. 50.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 2 Rp. 50.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 60.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………….………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn
Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA & PEMASANGAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 3 Rp. 75.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 2 Rp. 50.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 60.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………….………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny Nisa

Usia :
Alamat : Lebaksiu Kidul

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 2 Rp. 50.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 30.000 X 2 Rp. 60.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 60.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………….………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny (mb fidoh)

Usia :
Alamat : Kabunan

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 150.000 X 1 Rp. 150.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 3 Rp. 75.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 120.000 Rp. 120.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 X 2 Rp. 50.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 6 Rp. 240.000

TOTAL Rp. 560.000

( Terbilang, Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah…………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 200.000 Rp. 200.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 2 Rp. 50.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 70.000 Rp. 70.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 Rp. 25.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………….…………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 150.000 Rp. 150.000
4 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 3 Rp. 75.000
5 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

6 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 Rp. 25.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 8 Rp. 320.000

TOTAL Rp. 670.000

( Terbilang, Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah…………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 150.000 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 4 Rp. 100.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

4 Cek Asam Urat 15.000 Rp. 15.000

4 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 x 2 Rp. 50.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
 SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Lebaksiu Kidul

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 150.000 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 4 Rp. 100.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 120.000 Rp. 120.000

4 Laboratorium GDS & Asam Urat 15.000 x 3 Rp. 45.000

4 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 Rp. 25.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 200.000 Rp. 200.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 12 Rp. 360.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 250.000 Rp. 250.000

4 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN RUMAH 25.000 x 4 Rp. 100.000

5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 14 Rp. 560.000

TOTAL Rp. 1.470.000

( Terbilang, Satu Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah……………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
No STR : 14 01 5 1 2 20-3236338
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Kambangan

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 PAKET INFUS 250.000 Rp. 250.000
(Pemasangan, Cairan Infus, Obat Injeksi/ Suntikan)
5 PERAWATAN LUKA 100.000 X 2 Rp. 200.000
Rp. 450.000

( Terbilang, Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah……………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Alamat : Lebaksiu Kidul

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 150.000 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 2 Rp. 50.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 100.000 Rp. 100.000

4 Laboratorium Gula & Colestrol 35.000 x 3 Rp. 35.000

5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Kastolani

Usia :
Alamat : Lebaksiu Kidul

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 150.000 Rp. 150.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 2 Rp. 50.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 70.000 Rp. 70.000

4 Laboratorium : Gula, Kolestrol & Asam Urat 50.000 Rp. 50.000

5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 4 Rp. 120.000

TOTAL Rp. 440.000

( Terbilang, Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah………………………………………..)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
 No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn.

Usia :
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN,OBAT INJEKSI & Rp. 200.000 Rp. 200.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN Rp 25.000 x6 Rp. 150.000
3 OBAT ORAL/ MINUM Rp. 250.000 Rp. 250.000

4 Laboratorium : Hb Rp. 30.000 Rp. 30.000

5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS Rp. 45.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang,
……………………………………………………………………………………………………..)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny Ikmah
Usia :
Alamat : Lebaksiu Lor

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA KUNJUNGAN, PEMASANGAN & 200.000 Rp. 200.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT MINUM + SUNTIKAN 200.000 Rp. 200.000
3 Laboratorium Hb 25.000 x 1 Rp. 25.000

4 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 5 Rp. 200.000

TOTAL Rp. 625.000

( Terbilang, Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah……………………………………...)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Mas Dayat

Usia :
Alamat : Kajen

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN & PELEPASAN INFUS 200.000 Rp. 200.000
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 6 Rp. 150.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 150.000 Rp. 150.000

4 Laboratorium : HB 25.000 x 1 Rp. 25.000

4 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 x 2 Rp. 50.000

7 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………………………………………………………)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Mas Feri

Usia :
Alamat : Kajen

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN INFUS & 200.000 Rp. 200.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 7 Rp. 175.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 150.000 Rp. 150.000

4 JASA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000 x 3 Rp. 75.000

5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 8 Rp. 320.000

TOTAL Rp. 920.000

( Terbilang, Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah………………………………………...)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Mbah Mur

Usia : 80 th
Alamat : Kabunan

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 150.000 Rp. 150.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 4 Rp. 120.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 150.000 Rp. 150.000

4 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 7 Rp. 280.000

TOTAL Rp. 700.000

( Terbilang, Tujuh Ratus Ribu Rupiah………………………………………...)

Tanda Terima

(………………………….)

PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn Karso

Usia : th
Alamat : Kabunan

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 150.000 Rp. 150.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 6 Rp. 180.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 150.000 Rp. 150.000

4 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 7 Rp. 280.000

TOTAL Rp. 760.000

( Terbilang, Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah………………………………………...)

Tanda Terima

(………………………….)

NICO RIZKI H, S.Kep., Ns

SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
No Hp 085740333398

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny Ripah

Usia : th
Alamat : Kesuben
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL
1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 200.000 Rp. 200.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 7 Rp. 210.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 150.000 Rp. 150.000

4 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………………………...
………………………………………...)

Tanda Terima

(………………………….)

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Mode
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny
Usia : th
Alamat : Kesuben

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 300.000 Rp. 300.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 7 Rp. 210.000
3 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………………………...
………………………………………...)

Tanda Terima

(………………………….)

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Mode
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal
 RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : 20 th
Alamat : Kajen

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 200.000 Rp. 200.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 6 Rp. 180.000
3 OBAT MINUM 100.000 Rp. 100.000
4 BIAYA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000X2 Rp. 50.000
5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………………………...
…………………………………………………….)

Tanda Terima

(………………………….)

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Mode
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Lebaksiu Lor

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 200.000 Rp. 200.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 4 Rp. 120.000
3 OBAT MINUM 80.000 Rp. 80.000
4 BIAYA HOME VISIT/KUNJUNGAN 25.000X 2 Rp. 50.000
5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………………………...
…………………………………………………….)

Tanda Terima

(………………………….)

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Lebaksiu Lor

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 150.000 Rp. 150.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 3 Rp. 90.000
3 OBAT MINUM 80.000 Rp. 80.000
4 BIAYA LABORAT ( Hb & Colestrol) 25.000X 2 Rp. 50.000
5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 6 Rp. 240.000

TOTAL Rp. 610.000

( Terbilang, Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah…………………………………………….)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny Muslikho

Usia : th
Alamat : kajen, Lebaksiu

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 150.000 Rp. 150.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 30.000 X 6 Rp. 180.000
3 BIAYA LABORAT ( GDS (GULA) ) 20.000X 4 Rp. 80.000
4 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 40.000 X 8 Rp. 320.000

TOTAL Rp. 730.000

( Terbilang, Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah………………………………………….)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Kalisapu, Slawi

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 200.000 Rp. 200.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 35.000 X 5 Rp. 175.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 80.000 Rp. 80.000
4 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 35.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………….)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Kambangan, Lebaksiu

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN & 150.000 Rp. 150.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 5 Rp. 125.000
3 OBAT ORAL/ MINUM 0 Rp. 0
4 Lab (Hb) 25.000 X 2 Rp. 50.000
5 PLABOT INFUS/CAIRAN INFUS 35.000 X Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ………………………………………….)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny, Aridah

Usia : 73 th
Alamat : Kabunan, Dukuhwaru

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL

1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN, & 150.000 Rp. 150.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 4 Rp. 100.000
3 Lab (Hb) 25.000 X 1 Rp. 25.000

4 INFUS, Bahan Habis Pakai & Jasa Kunjungan Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………………………………………………………………….)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny, KHOTIMAH

Usia : th
Alamat : YAMANSARI
 NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA TOTAL
1 JASA PEMASANGAN, PERAWATAN, & 150.000 Rp. 150.000
PELEPASAN INFUS
2 OBAT INJEKSI / SUNTIKAN 25.000 X 3 Rp. 75.000
3 Obat Oral/ minum 100.000 Rp. 100.000

4 INFUS, Bahan Habis Pakai & Jasa Kunjungan Rp.

TOTAL Rp.

( Terbilang, ……………………………………………………………………………………….)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn, Makmur

Usia : th
 Alamat : Lebaksiu Lor, Lebaksiu

NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL

(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, & pelepasan infus Rp. 200.000 1 Rp. 200.000
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 30.000 3 Rp. 90.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 70.000 1 Rp. 70.000

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 25.000 1 Rp. 25.000

5 Cairan infus & Bahan Habis Pakai (HBP) Rp. 30.000 4 Rp. 120.00

6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0

Rp. 505 .000
TOTAL

( Terbilang, Lima Ratus Lima Ribu Rupiah………………………………………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat :
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL
(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, & pelepasan infus Rp. 200.000 1 Rp. 200.000
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 25.000 5 Rp.125.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 70.000 1 Rp. 70.000

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 0 0 Rp. 0

5 Cairan infus ,Bahan Habis Pakai (HBP)& Rp. 30.000 Rp.

Kunjungan
6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0
Rp.
TOTAL

( Terbilang, ………………………………………………………………………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Kesuben
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL
(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, & pelepasan infus Rp. 200.000 1 Rp. 200.000
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 30.000 2 Rp. 60.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 70.000 1 Rp. 70.000

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 0 0 Rp. 0

5 Cairan infus ,Bahan Habis Pakai (HBP)& Rp. 0 0 Rp. 0

Kunjungan
6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0
Rp.
TOTAL

( Terbilang, Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah………………………………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Kesuben
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL
(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, kunjungan & Rp. 200.000 1 Rp. 200.000
pelepasan infus
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 30.000 2 Rp. 60.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 100.000 1 Rp. 100.000

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 0 0 Rp. 0

5 Cairan infus ,Bahan Habis Pakai (HBP)& Rp. 40.000 3 Rp. 240.000
Kunjungan
6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0
Rp. 480.000
TOTAL

( Terbilang, Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah……..…………………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Yamansari
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL
(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, kunjungan & Rp. 200.000 1 Rp. 200.000
pelepasan infus
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 30.000 4 Rp. 140.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 50.000 1 Rp. 50.000

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 0 0 Rp. 25.000

5 Cairan infus ,Bahan Habis Pakai (HBP)& Rp. 50.000 7 Rp. 350.000
Kunjungan
6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0
Rp. 765.000
TOTAL

( Terbilang, Tujuh Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah……..………………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Nasukha, Tn

Usia : th
Alamat : Jatimulya
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL
(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, kunjungan & Rp. 200.000 1 Rp. 200.000
pelepasan infus
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 35.000 7 Rp. 245.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 50.000 1 Rp. 50.000

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 25.000 0 Rp. 25.000

5 Cairan infus ,Bahan Habis Pakai (HBP)& Rp. 50.000 4 Rp. 200.000
Kunjungan
6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0
Rp. 720.000
TOTAL

( Terbilang, Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ……..………………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Lebaksiu Lor
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL
(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, kunjungan & Rp. 200.000 1 Rp. 200.000
pelepasan infus
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 35.000 2 Rp. 70.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 0 0 Rp. 0

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 0 0 Rp. 0

5 Cairan infus ,Bahan Habis Pakai (HBP)& Rp. 40.000 4 Rp. 160.000
Kunjungan
6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0
Rp. 430.000
TOTAL

( Terbilang, Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah……….……..………………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )

Praktek Mandiri
Ulcus Med
SIPP 1 : 440/ SIPP 1/17/0286/VIII/2020
SIPP II : 440/ SIPP II/17/0014/X/202I
Melayani : Homecare (Perawatan di Rumah), Jenis Perawatan Luka & Khitan Modern
085740333398 Kabunan Rt 05 Rw 01 Kec Dukuhwaru Kab Tegal

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien :
Usia : th
Alamat : Timbang Reja
NO JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN BIAYA JUMLAH TOTAL
(@)
1 Jasa pemasangan, perawatan, kunjungan & Rp. 150.000 1 Rp. 150.000
pelepasan infus
2 Obat injeksi / suntikan Rp. 30.000 7 Rp. 210.000
3 Obat Oral/ minum Rp. 0 0 Rp. 0

4 Laborat (Gula / Asam urat/ Colestrol / Hb) Rp. 0 0 Rp. 0

5 Cairan infus ,Bahan Habis Pakai (HBP)& Rp. 40.000 8 Rp. 320.000
Kunjungan
6 Pemeriksaan Penunjang(…………………………) Rp. 0 0 Rp. 0
Rp. 680.000
TOTAL

( Terbilang, Enam Ratus Delapan Puluh ribu Rupiah……….…….…………………………)

Penerima

( Nico Rizki Hardadi, S.Kep.,Ns )