PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LONG IKIS
Jalan Negara KM 84 DesaAtangPait RT 1 Nomor 054 Kecamatan Long IkisKabupatenPaser
KodePos 76282 Nomer Telpon. 0813 5238 0230 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

Nomor : 800/…../PKM.LI/Bln/Thn Long Ikis, ………………………….

Sifat :
Lampiran :
Hal : sesuai isi undangan

Yth.
…………………………………..
…………………………………..

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………… :
Hari : …………………………….
Tanggal : …………………………….
Waktu : Pukul …………………….
Tempat : …………………………….
Acara : …………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Nama Jabatan, (Tanda

tangan & cap instansi)

Nama Pemangku Jabatan

NIP. ……………………......
Tembusan :
1……………………..
2……………………..
3……………………..

Contoh format Lampiran Surat Undangan

 Lampiran
: Surat ………………………
…………………………….. Nomor : 800/…../PKM.LI/Bln/Thn Tanggal :
……………………………..

DAFTAR NAMA PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ……………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….

Nama Jabatan, (Tanda

Tangan& cap Instansi)

Nama Pemangku Jabatan

NIP. ………………………..