JOURNAL READING

REALITAS VIRTUAL IMERSIF SELAMA LATIHAN POLA BERJALAN

DENGAN BANTUAN ROBOT: VALIDASI PERANGKAT BARU DALAM
REHABILITASI STROKE

Charles Morizio, Maxence Compagnat, Arnaud Boujut, Ouiddad Labbani-Igbida, Maxime

Billot, and Anaick Perrochon
Journal of Medicina. Published 7 Desember 2022.
https://doi.org/10.3390/medicina58121805

Oleh:
Nabila Garyudanefi
C215211005
PPDS Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing :
dr. Muhammad Akbar, Ph.D, Sp.S(K), DFM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS STASE PESERTA PPDS

PADA DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
ABSTRAK
• Latar Belakang dan Tujuan
Durasi rehabilitasi dan partisipasi aktif sangat penting untuk rehabilitasi pola berjalan
pada tahap awal setelah serangan stroke. Realitas virtual (VR) adalah alat inovatif yang
menyediakan lingkungan yang menarik dan menyenangkan yang dapat meningkatkan
motivasi intrinsik dan partisipasi aktif yang lebih baik untuk pasien stroke non-rawat jalan bila
dikombinasikan dengan pelatihan pola berjalan dengan bantuan robot (RAGT). Peneliti telah
mengembangkan aplikasi VR baru yang sepenuhnya imersif untuk RAGT, yang dapat
digunakan dengan layar yang dipasang di kepala dan sensor yang dapat dikenakan dengan
memberikan gerakan berjalan secara real-time di lingkungan virtual. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk memvalidasi penggunaan perangkat baru ini dan menilai timbulnya
cybersickness pada peserta yang sehat sebelum menguji perangkat tersebut pada pasien
stroke.
• Bahan dan Metode
Tiga puluh tujuh peserta sehat dimasukkan dan melakukan dua sesi RAGT
menggunakan perangkat VR yang sepenuhnya imersif. Mereka secara fisik berjalan dengan
pelatihan pola berjalan selama 20 menit di lingkungan hutan virtual. Terjadinya cybersickness
dan kegunaan perangkat dinilai dengan tiga kuesioner: Simulator Sickness Questionnaire
(SSQ), The Presence Questionnaire (PQ), dan The System Usability Scale (SUS).
• Hasil
Semua peserta menyelesaikan kedua sesi. Sebagian besar peserta (78,4%) tidak
memiliki efek samping yang signifikan (SSQ<5). The sense of presence di lingkungan virtual
sangat tinggi (106.42±9.46). Peserta melaporkan kegunaan perangkat yang baik (86.08 ±
7.54).
• Kesimpulan
Studi ini menunjukkan kegunaan perangkat VR yang sepenuhnya imersif untuk
rehabilitasi pola berjalan dan tidak menyebabkan cybersickness. Studi selanjutnya harus
mengevaluasi parameter yang sama dan efektivitas perangkat ini dengan pasien stroke non-
rawat jalan

KATA KUNCI
Realitas virtual; head-mounted display; robot-assisted gait training; rehabilitasi pola berjalan;
Cybersickness
1. PENDAHULUAN
Stroke adalah penyebab utama kecacatan sekitar 63% pasien tidak memiliki fungsi
berjalan mandiri saat masuk ke rehabilitasi dan rata-rata 36% setelah rawat inap [1]. Sekitar
80% pasien stroke mengalami perubahan kemampuan berjalan 3 bulan setelah serangan [2].
Gangguan pola berjalan dapat terjadi akibat defisit kekuatan otot, kontrol motorik, dan
keseimbangan [2,3]. Akibatnya, pemulihan dini kemampuan berjalan menjadi perhatian utama
bagi pasien stroke karena merupakan kegiatan yang menentukan otonomi, partisipasi sosial,
dan kualitas hidup [4]. Rehabilitasi pola berjalan pada pasien stroke perlu dimulai sedini
mungkin untuk mendorong pemulihan kemampuan berjalan [5]. Di antara pendekatan yang
berbeda untuk rehabilitasi pola berjalan, latihan pola berjalan dengan bantuan robot (RAGT)
secara khusus ditawarkan kepada pasien non-rawat jalan, memberikan siklus pola berjalan
yang kompleks dengan dukungan berat badan [6].
RAGT tampaknya memberikan rehabilitasi khusus tanpa penundaan dengan intensitas
metode konvensional dan karena itu dapat meningkatkan plastisitas otak. Penggunaan RAGT
telah terbukti meningkatkan efektivitas rehabilitasi pola berjalan setelah stroke [6,7].
Namun, kurangnya motivasi dan hiburan dapat menyebabkan penurunan waktu
rehabilitasi dan keefektifan RAGT [9]. Untuk meningkatkan kesenangan dan kepatuhan
pasien selama RAGT, beberapa penelitian telah menyelidiki penggunaan virtual reality (VR)
non-immersive seperti layar datar [9-11]. Mereka menunjukkan penerimaan dan motivasi yang
tinggi [9], meningkatkan kinerja [10], dan peningkatan keseimbangan serta kemampuan
berjalan [11]. Penggunaan VR non-immersive dengan RAGT telah menyebabkan peningkatan
kinerja motor yang terkait dengan plastisitas saraf. Selain itu, tingkat immersi yang lebih tinggi
dapat meningkatkan motivasi intrinsik untuk berpartisipasi, mengurangi waktu yang dirasakan
dihabiskan dalam rehabilitasi, dan memfokuskan kembali pasien pada latihan dengan
mengurangi gangguan [12,13].
Tingkat imersi bervariasi menurut definisi VR, peralatan VR, dan konten virtual [14]. VR
didefinisikan sebagai "penggunaan simulasi interaktif yang dibuat dengan perangkat keras
dan perangkat lunak komputer untuk memberi pengguna kesempatan terlibat dalam
lingkungan yang tampak dan terasa mirip dengan objek dan peristiwa nyata" [15]. Definisi ini
tidak membedakan antara sistem non-immersive (tampilan lingkungan 3D pada monitor 2D),
VR semi-immersive, dan imersif penuh (misalnya, head-mounted display (HMD), headset
saja), yang menyediakan lingkungan yang lebih menarik dan realistis [14,16]. Penggunaan
pengontrol memungkinkan interaksi di lingkungan virtual dan meningkatkan imersi dengan
rasa kehadiran, yang juga merupakan keadaan psikologis di mana individu merasa menjadi
bagian dari lingkungan virtual [13]. Rasa kehadiran dimodulasi oleh beberapa fitur teknis alat
VR seperti tracking level atau field of view. Tingkat interaksi dengan lingkungan, ketepatan
dan realisme gerakan, dan landscape akan memengaruhi rasa kehadiran [18]. Perwujudan
dalam avatar virtual juga dapat mendorong perasaan bahwa lingkungan itu 'nyata'. Perlu
disebutkan bahwa perwujudan dalam avatar dimodulasi oleh kualitas sinkronisasi antara
avatar dan tindakan pengguna. VR yang sepenuhnya imersif melalui HMD adalah pendekatan
inovatif dan menyenangkan yang memungkinkan rehabilitasi untuk fokus pada aktivitas
tertentu, seperti berjalan di lingkungan yang terkontrol.
Beberapa penelitian telah menyelidiki penggunaan VR yang sepenuhnya imersif selama
latihan pola berjalan pada penyakit saraf [12,19]. Winter dkk [12] merancang skenario virtual
sebagai permainan untuk meningkatkan kepatuhan dan motivasi pasien stroke selama sesi
treadmill dengan skenario yang menyenangkan untuk pasien rawat jalan. Kim dkk [19]
menggunakan headset saja untuk mengusulkan pemandangan kota virtual kepada orang
dewasa yang lebih tua dan individu dengan penyakit Parkinson selama pelatihan treadmill.
Mereka menemukan penerimaan yang baik tanpa mengubah kemampuan keseimbangan
setelah setiap sesi VR. Selain itu, tingkat stres menjadi lebih rendah setelah terpapar
lingkungan virtual. Studi ini berfokus pada pasien rawat jalan mendukung penggunaan VR
yang sepenuhnya imersif dalam rehabilitasi pola berjalan [12,19].
Namun, beberapa pengguna mungkin mengalami gejala seperti motion sickness, yang
juga dikenal sebagai “Cybersickness”. Saat ini, mekanisme yang terlibat dalam cybersickness
belum sepenuhnya dipahami dan berbagai teori telah diajukan [20,21]. Cybersickness
mungkin disebabkan oleh konflik sensorik antara sinyal yang memberikan informasi tentang
orientasi dan gerakan tubuh. Karena pengguna tidak benar-benar bergerak, organ
proprioseptif dan vestibular mereka gagal memberikan isyarat gerakan dan menyebabkan
ketidakcocokan sensorik [22]. Lingkungan virtual dengan kejadian efek samping terendah
adalah yang menggunakan perpindahan fisik (terkait dengan gerakan individu) dalam adegan
dengan sedikit rangsangan visual [23].
Saat ini, tidak ada perangkat rehabilitasi VR yang sepenuhnya imersif dikombinasikan
dengan RAGT yang cocok untuk pasien stroke non-rawat jalan dan yang dapat meningkatkan
kepatuhan pasien dan partisipasi aktif karena adanya biofeedback dan aspek permainannya
[12]. Tampaknya sangat menarik untuk mengembangkan perangkat baru yang menawarkan
simulasi imersi dan pola berjalan berkualitas tinggi untuk meningkatkan kepatuhan pasien
sambil mengurangi risiko efek samping. Tujuan dari pekerjaan ini adalah untuk membuat
perangkat rehabilitasi gaya berjalan baru menggunakan RAGT dan VR yang sepenuhnya
imersif dan untuk menilai rasa kehadiran, efek samping, dan kegunaan pada peserta yang
sehat.
2. BAHAN DAN METODE
Tiga puluh delapan orang sehat (20 wanita) di antara mahasiswa fisioterapi dan
profesional kesehatan direkrut untuk penelitian ini. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut:
dewasa (>18 tahun) dan telah menyelesaikan Formulir Singkat Kuesioner Kerentanan
Penyakit Gerak (MSSQ-Short) ≤ 26 agar tidak melibatkan individu yang rentan mengalami
motion sickness [24,25]. Kriteria eksklusi adalah: (i) patologi yang tidak memungkinkan
penggunaan VR (gangguan cerebellar, vestibular, dan epilepsi) dan (ii) defisit visual atau
persepsi visual yang signifikan. Semua subjek memberikan persetujuan mereka untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Studi ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki, dan
protokolnya telah disetujui oleh komite etik Rumah Sakit Universitas Centre of Poitiers (N◦
F20220719114034) pada 19 Juli 2022.

2.1 Pelatihan Pola Berjalan Dengan Bantuan Robot dan Perangkat VR

Peneliti menggunakan perangkat RAGT Gait Trainer (GT) GT1 (Reha-Stim®Medtec Inc.
New York, NY, USA), yang merupakan sistem roda gigi kompleks yang menyediakan gerakan
seperti pola berjalan dengan dua plat kaki dan penyangga berat badan sebagian atau total
[26]. Ini mensimulasikan fase stance dan swing dengan rasio 60% hingga 40% antara dua
fase dan memungkinkan penyesuaian kecepatan (dari 0,14 hingga 1,1 m/dtk). Ini
menyediakan sistem propulsi terkontrol yang menyesuaikan outputnya sesuai dengan upaya
pasien dan mengatur center of mass [26].
Peneliti mengembangkan aplikasi dengan perangkat lunak Unity (Unity Technologies®,
San Francisco, CA, USA) pada sistem komputer berbasis Microsoft Windows 10 yang
menyertakan prosesor i7-8750H, RAM DDR4 16 GB, dan Nvidia GeForce GTX 1060. Studi
ini menggunakan pengalaman VR yang full imersif oleh HMD HTC®Vive (HTC Co., New
Taipei City, China) yang melacak pergerakan melalui sensor yang ditempatkan pada tubuh
pengguna yang dapat dengan mudah diadaptasi ke semua jenis perangkat RAGT yang
banyak digunakan (Gambar 1). HTC Vive memiliki resolusi 2160×1200, kecepatan hingga 90
Hz, dan 110◦ lapang pandang. Selain rehabilitasi pola berjalan, RAGT membantu mengurangi
beban kerja fisioterapis [27], oleh karena itu penting untuk membuat perangkat VR yang
mudah dan cepat untuk dipasang dan digunakan (sistem "plug and play"). Selain itu,
perangkat VR ini cepat dipasang, karena base stations dapat langsung dipasang di perangkat
(Gambar 1A) atau dengan dudukan dinding. Setelah terinstal, hanya perlu beberapa detik
untuk mengatur dan menghapus dari pengguna.
 Gambar 1. Pengaturan VR yang full imersif. (A) HTC Vive station base; (B) HTC Vive Sensor; (C)
tampilan dokter; (D) tampilan peserta; (E) kaki peserta dari tampilan peserta

Untuk semua alasan ini, peneliti membuat gerakan dalam VR dengan sensor HTC Vive
yang terpasang di kaki kanan peserta untuk mengumpulkan gerakan berjalan dan
mengimplementasikan gerakan avatar yang disinkronkan (Gambar 1B). Apapun orientasi
gerakannya, persamaan berikut membawa gerakan kembali ke jalur lingkungan virtual
(Gambar 2). Perpindahan longitudinal diwakili oleh variabel XVR dan perpindahan lateral
direpresentasikan melalui variabel yVR, yang null untuk digunakan pada GT. Variabel XVR
digunakan dalam lingkungan virtual untuk menghasilkan perpindahan.

Gambar 2. Perubahan sistem referensi. xGT:

perpindahan longitudinal fisik; xVR:
perpindahan longitudinal virtual; yGT:
perpindahan lateral fisik; yVR: perpindahan
virtual lateral
 Gerakan pola berjalan dalam lingkungan virtual didasarkan pada kecepatan berjalan
dan panjang langkah peserta. Kecepatan pola berjalan di lingkungan virtual telah dirata-
ratakan selama waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan satu langkah. Untuk
menghindari outlier, penempatan sensor dibandingkan dengan posisi semula pada setiap
langkah. Jika sensor tidak lagi terlacak, kecepatan gerak sensor terlalu tinggi; jika posisi yang
terdeteksi salah, tidak ada langkah untuk mencegah cybersickness yang dihasilkan di
lingkungan virtual. Adapun gerakan kaki kiri, gerakannya dikaitkan dengan kaki kanan dengan
gerakan timbal balik. Peneliti telah memilih sensor HTC Vive, yang memungkinkan simulasi
pola berjalan menggunakan satu sensor [28] (Gambar 1B) dengan pengukuran pelacakan
presisi tinggi dan latensi rendah (22 ms) [29], membuat perangkat yang mudah dipasang dan
digunakan.
Aplikasi ini menyediakan menu utama untuk fisioterapis, memberikan akses real-time
ke lingkungan virtual dan data klinis pasien (Gambar 1C). Perangkat lunak mengumpulkan
jumlah langkah dan waktu berjalan efektif di setiap sesi dan menginstal data ini di file pasien
yang diperbarui di setiap sesi di database. Ukuran langkah diperlukan untuk menyediakan
data jarak berjalan di lingkungan virtual.

2.2 Lingkungan VR
Peneliti menggunakan lingkungan virtual yang menarik yang memungkinkan evolusi di
ruang alami tanpa gangguan visual. Skenario VR ditampilkan dari tampilan orang pertama
(Gambar 1D). Peneliti menciptakan lingkungan ekologis yang realistis dengan grafik tingkat
tinggi, menggunakan aset "lingkungan alam hutan" di Unity (Unity Technologies®, San
Francisco, CA, AS). Untuk meningkatkan waktu RAGT, peneliti mencoba meningkatkan
motivasi untuk melanjutkan upaya dengan menyumbangkan aspek yang menyenangkan dan
dengan menetapkan target yang berbeda untuk dilihat oleh pasien. Peserta bergerak dalam
garis lurus di sepanjang jalur melalui area yang berbeda (jalur hutan, penyeberangan sungai,
persimpangan jalan, dan jalur kota), sehingga merangsang penemuan bagian baru dari
lingkungan virtual. Pada saat yang sama, peserta mendengarkan simulasi audio yang sesuai
dengan lingkungan melalui HMD. Saat peserta melihat ke tanah, dia dapat melihat sepatu
virtual ditampilkan pada posisi kaki aslinya (Gambar 1E).

2.3 Prosedur
Semua peserta yang sehat mengambil bagian dalam dua sesi rehabilitasi pola berjalan
menggunakan GT dalam VR yang full immersif. Pertama, setiap peserta menemukan
lingkungan virtual dalam posisi duduk dan melakukan pengenalan selama 2 menit. Kemudian,
mereka melakukan sesi berjalan selama 20 menit dengan jeda antara kedua sesi yaitu 24
jam. Mereka berjalan dengan kecepatan 0,55 m/s dan diajak untuk berpartisipasi aktif dan
mengeksplorasi secara visual lingkungan sekitar mereka. Sistem RAGT diaktifkan dan
kemudian dihentikan oleh peneliti. Peserta mengenakan safety harness untuk mencegah
jatuh. Agar tidak mengganggu konsentrasi peserta, tidak ada instruksi lisan yang diberikan
begitu sesi dimulai, dan perilaku mereka di lingkungan virtual dipantau menggunakan layar
komputer (Gambar 1C).

2.4 Pengukuran
Efek samping, kegunaan, dan rasa kehadiran dinilai oleh tiga kuesioner: Simulator
Sickness Questionnaire (SSQ) [30], The Presence Questionnaire (PQ) [31], dan The System
Usability Scale (SUS) [32]. SSQ versi Prancis adalah skala 16 item yang mengevaluasi tingkat
keparahan gejala individu. Ini memberikan skor total dan tiga subskala untuk mual,
okulomotor, dan disorientasi [30]. Peserta menyelesaikan kuesioner sebelum dan sesudah
setiap sesi untuk menghitung SSQ, yang merupakan selisih antara kedua nilai tersebut. Untuk
mengeksplorasi kegunaan sistem, peserta menjawab SUS setelah sesi kedua. Ini
menghasilkan skor antara 0 hingga 100 di mana skor yang lebih tinggi berarti kegunaan yang
lebih tinggi [31]. Rasa kehadiran dinilai dengan PQ setelah setiap sesi [32]. Peneliti
menggunakan versi 19 item dengan skala Likert 7 poin yang memberikan skor antara 19
hingga 133 dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan rasa kehadiran yang lebih tinggi [32].
Jumlah langkah dan jarak yang dilakukan selama sesi yang direkam oleh GT (nGT) dan
aplikasi VR (nVR) yang sepenuhnya imersif dikumpulkan.

2.5 Analisis Statistik

Ukuran sampel dihitung menurut penelitian sebelumnya oleh Winter dkk [12] untuk
memenuhi tingkat α 0,05 dan kekuatan 0,80. Berdasarkan peningkatan skor SSQ di atas 15
untuk menunjukkan terjadinya efek samping yang mengkhawatirkan [33], dibutuhkan minimal
24 peserta. Data SSQ, SUS, dan PQ disajikan sebagai rata-rata dengan standar deviasi. Tes
Shapiro-Wilk dilakukan untuk menilai distribusi normalitas data. Untuk menentukan efek
RAGT dalam VR yang full immersif pada terjadinya efek samping dan untuk mengamati
evolusinya selama sesi, uji Wilcoxon dilakukan antara pra dan pasca sesi, seperti halnya SSQ.
Untuk menyelidiki evolusi perasaan kehadiran antara dua sesi, aT-test digunakan untuk
membandingkan nilai PQ. Analisis statistik dilakukan dengan (XLS Stats). Tingkat signifikansi
untuk alfa ditetapkan sebesar 0,05.
3. HASIL
Usia peserta adalah 25,2±8,4, mulai dari 19 hingga 53 tahun. Para peserta memiliki skor
MSSQ rata-rata 8,66±6,51, dan satu orang tidak dimasukkan karena terlalu tinggi. Semua
peserta menyelesaikan dua sesi RAGT dalam VR yang sepenuhnya imersif.
Tak satu pun dari peserta melaporkan adanya efek samping yang signifikan yang
memerlukan interupsi. Dua puluh sembilan peserta (78,4%) tidak memiliki efek samping yang
signifikan (SSQ 0,05) (Tabel 1). Tidak ada peningkatan yang signifikan pada skor SSQ
sebelum dan sesudah sesi untuk sesi 1 (P=0,203). Skor SSQ meningkat selama sesi kedua
(P=0,032), tetapi tetap rendah, menunjukkan tidak ada efek samping. SSQ sekitar 2,02 (7,35)
untuk sesi pertama dan 1,52 (4,87) untuk sesi kedua. Efek samping yang paling umum diamati
adalah kelelahan mata dengan delapan kejadian setelah sesi pertama dan empat setelah sesi
kedua (Tabel1).

Tabel 1. Presentasi efek samping berdasarkan kejadian dan skor total SSQ.

Tiga orang mengalami efek samping dengan SSQ di atas 15 setelah sesi VR pertama
(Tabel 1). Mereka berjenis kelamin perempuan dan memiliki skor MSSQ 25.0, 11.0, dan
15.75. Hanya satu dari mereka yang mendapat skor di atas 15 pada sesi kedua (26,18).
Subjek wanita menunjukkan kerentanan yang lebih besar terhadap timbulnya efek samping
dengan skor MSSQ yang jauh lebih tinggi (P=0,008). Konon, tidak ada perbedaan yang
signifikan antara pria dan wanita dalam hal timbulnya efek samping atau peningkatan efek
samping (∆SSQ) setelah dua sesi. Tidak ada pengaruh usia yang ditemukan.
Rasa kehadiran yang meningkat secara signifikan antara dua sesi diamati (P < 0,001)
(Tabel 2). Dari 37 peserta, hanya 6 yang menunjukkan penurunan skor PQ antara dua sesi.
Akhirnya, tingkat kegunaan yang tinggi diamati (86.08±7.54), Tabel 2). Dari 37 orang yang
berpartisipasi, 26 orang melaporkan bahwa sesi kedua berlalu lebih cepat daripada sesi
pertama.

Tabel 2. Perbandingan nilai data rata-rata selama sesi RAGT dalam VR yang sepenuhnya
imersif.

Jumlah langkah yang diukur oleh GT dan oleh aplikasi VR serta jarak berjalan dalam
meter di lingkungan virtual tetap konstan antara dua sesi dengan selisih kurang dari 5% (Tabel
2). Perangkat VR mendeteksi lebih banyak langkah daripada GT selama kedua sesi (sesi 1:
P=0,005; sesi 2: P<0,001)(Tabel 2).

4. DISKUSI
Studi ini menghadirkan aplikasi VR yang full immersif ditambah dengan RAGT yang
telah dikembangkan untuk rehabilitasi pola berjalan pada pasien stroke non-rawat jalan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai potensi cybersickness pada individu sehat
sebelum dilakukan investigasi pada pasien non-rawat jalan. Dan juga bertujuan untuk
mengamati kualitas teknologi melalui tingkat immersif dalam VR dengan rasa kehadiran dan
kegunaan perangkat ini.
Penggunaan RAGT yang dikombinasikan dengan VR yang full immersif tidak
menyebabkan cybersickness apa pun. Sebagian besar peserta (78,4%) tidak memiliki atau
hanya memiliki sedikit efek samping dengan skor SSQ di bawah 5, yang merupakan skor
batas untuk gejala yang dapat diabaikan [33]. Tak satu pun dari peserta penelitian perlu
menghentikan sesi karena efek samping dan hanya tiga orang yang memiliki skor SSQ di atas
15 dan sesuai dengan efek yang signifikan [33]. Satu-satunya individu yang mengalami efek
samping yang signifikan adalah wanita. Hasil ini tampaknya dikuatkan oleh literatur [23,34].
Analisis item SSQ yang berbeda tampaknya menunjukkan efek penglihatan [35]. Beberapa
peserta melaporkan sensasi gerakan tersentak-sentak pada daun pohon yang bergerak, yang
mungkin menyebabkan ketegangan mata dan sakit kepala (Tabel 1). SSQ dibuat untuk studi
di simulator penerbangan, dan perangkat VR tampaknya memiliki nilai rata-rata yang lebih
tinggi [23].
Dibandingkan dengan studi VR imersif pada penyakit neurologis [12,19,36], skor SSQ
menunjukkan hasil yang menjanjikan menunjukkan toleransi yang baik untuk perangkat ini.
Hal ini dapat dijelaskan dengan hubungan langsung antara gerakan pengguna di dunia nyata
dan kemajuan gerakan di lingkungan virtual, yang dapat mengurangi konflik sensorik bagi
pengguna, dengan realisme dan fluiditas gerakan yang tinggi [23]. Lebih tepatnya, simulasi
virtual yang terkait langsung dengan gerakan yang dilakukan oleh pengguna memungkinkan
tingkat perendaman yang tinggi dan dapat mengurangi risiko cybersickness [23]. Keakuratan
tinggi dari sensor HTC Vive menjadikannya alat yang sangat baik untuk merancang sistem
navigasi VR dalam rehabilitasi dan juga membantu mencegah efek samping [37]. Selain itu,
peneliti menggunakan lingkungan grafis 3D dengan stimulasi visual rendah, yang tampaknya
merupakan lingkungan virtual yang paling mungkin mencegah cybersickness [23].
Timbulnya cybersickness juga terkait dengan tingkat immersi dan rasa kehadiran
pengguna di lingkungan virtual [18]. Oleh karena itu, beberapa efek samping yang diamati
dapat dijelaskan dengan tingginya rasa kehadiran yang diamati dalam penelitian ini (Tabel 2).
Peneliti mengusulkan lingkungan virtual yang bebas dari gangguan dan serealistis mungkin.
Selain itu, peneliti menambahkan proyeksi kaki peserta, yang membantu peserta diwujudkan
dalam VR yang sepenuhnya imersif (Gambar 1E). HMD HTC Vive menyediakan bidang
pandang yang luas (110◦) dan dapat mempertahankan frekuensi gambar tinggi yang
mengurangi penundaan dan kelambatan antara gerakan fisik dan simulasi. Ini mungkin
memfasilitasi perasaan berada di lingkungan virtual [13].
Untuk meningkatkan rasa kehadiran, peneliti ingin menambahkan sensor tambahan di
paha pengguna untuk memodelkan seluruh tungkai bawah di lingkungan virtual dan dengan
demikian mempromosikan perwujudan dalam avatar [38]. Ada peningkatan yang signifikan
antara kedua sesi terkait perasaan kehadiran di lingkungan virtual, yang dapat dijelaskan
dengan efek pembiasaan pada VR. Selain itu, sebagian besar peserta melaporkan persepsi
penurunan waktu berjalan antara dua sesi, yang mungkin terkait dengan rasa kehadiran yang
lebih besar di VR. Efek ini dapat meningkatkan waktu rehabilitasi pasien dengan mengalihkan
perhatian dari dunia nyata [12].
Penggunaan RAGT mengurangi beban kerja fisik untuk terapis selama rehabilitasi pola
berjalan dengan memberikan dukungan berat badan dan panduan gerakan pola berjalan [27],
oleh karena itu penting untuk membuat perangkat VR yang benar-benar immersif yang mudah
dipasang dan digunakan. Selain itu, tidak memerlukan akomodasi apa pun untuk pasien, dan
penggunaannya intuitif. Ini mungkin menjelaskan skor SUS yang tinggi (Tabel 2). Pada saat
yang sama, akan menarik untuk menilai kegunaan dari sudut pandang terapis. Aplikasi ini
memiliki desain yang sederhana dan tidak memerlukan pelatihan khusus untuk digunakan.
Oleh karena itu peneliti berharap untuk menemukan kegunaan yang baik oleh terapis dalam
studi masa depan dengan pasien stroke.

4.1 Masa Depan Apilkasi Penelitian

Penelitian menciptakan lingkungan yang tenang dan santai, yang mungkin memiliki efek
positif pada kesejahteraan orang lanjut usia dan meningkatkan perasaan positif, terutama
untuk pasien stroke non-rawat jalan yang tidak dapat keluar rumah [39,40]. Peneliti memilih
skenario tanpa gangguan visual untuk mengurangi aliran optik dan meminimalkan
cybersickness [23]. Yang mengatakan, untuk mempromosikan partisipasi aktif pasien dan
untuk meningkatkan motivasi mereka untuk melaksanakan sesi, akan menarik untuk
membuat skenario perkembangan di lingkungan baik melalui interaksi sosial atau dengan
menetapkan tujuan antara [9,12]. Selain itu, penggunaan tugas kognitif dapat menyebabkan
aktivasi kortikal yang lebih kuat dan dengan demikian meningkatkan pemulihan motorik
pasien serta kemampuan tugas ganda mereka [11]. VR yang full immersi menawarkan
lingkungan yang terkontrol untuk penilaian kemampuan aktivitas ganda selama aktivitas
kehidupan sehari-hari, terutama untuk berjalan, dan dapat mengurangi biaya aktivitas ganda
dalam rehabilitasi pola berjalan [41].
Di masa mendatang, penggabungan sensor portabel seperti detak jantung dapat
memberikan informasi tambahan kepada dokter, memungkinkan mereka menyesuaikan sesi
secara lebih efektif dengan kapasitas pasien dan mengantisipasi kejadian buruk. Selain itu,
pelacakan memungkinkan peneliti mengamati perolehan informasi pasien dan kemampuan
mereka menjelajahi lingkungan selama latihan. Peneliti juga ingin mengembangkan aplikasi
untuk digunakan pada treadmill sehingga aplikasi VR dapat mengikuti perkembangan dan
peningkatan kemampuan berjalan pasien. Untuk memberikan lebih banyak kemungkinan
untuk menciptakan lingkungan virtual, peneliti telah mengembangkan gerakan naik-turun
yang dapat diasosiasikan dengan treadmill dengan perubahan kemiringan.
Meskipun jumlah langkah yang dihitung oleh GT dan aplikasi VR konsisten, ada
perbedaan yang signifikan antara kedua alat tersebut (Tabel 2). Modifikasi diperlukan untuk
menghitung jumlah langkah sehingga mencegah kelebihan estimasi kemampuan pasien.
Kesalahan dalam jumlah langkah yang dihitung oleh aplikasi VR mungkin disebabkan oleh
hilangnya lokasi sensor, yang dapat menyebabkan kelebihan jumlah langkah yang terdeteksi.
Kesalahan seperti itu terdeteksi dan diperbaiki dalam pengaturan saat ini. Perubahan
penempatan sensor pada kaki peserta juga dapat dipertimbangkan.

4.2 Penelitian Masa Depan Dengan Pasien Stroke

 Mengikuti penelitian ini, yang dirancang untuk memvalidasi perangkat rehabilitasi pola
berjalan pada orang sehat, peneliti akan mengamati penggunaannya pada pasien stroke,
yang mungkin lebih mungkin menimbulkan cybersickness daripada subjek sehat [38]. Pasien
yang tidak berjalan akan melakukan sesi RAGT dengan dan tanpa VR immersif dan terjadinya
efek samping antara kedua modalitas rehabilitasi akan diamati dan dianalisis. Selain itu,
peneliti akan membandingkan kegunaan perangkat rehabilitasi dengan dan tanpa aplikasi VR
yang full immersif. Kemampuan kerjasama pasien selama sesi akan dipertimbangkan untuk
mengidentifikasi pasien dan gangguan yang memenuhi syarat (misalnya, pengabaian spasial,
kemampuan kognitif yang berubah, dan afasia) yang dapat membatasi penggunaan VR
imersif dalam rehabilitasi pola berjalan.
Keterbatasan penelitian ini dengan peserta yang sehat adalah kurangnya penilaian
masalah psikologis sebelum partisipasi mereka, karena patologi psikologis tertentu dapat
memengaruhi partisipasi dalam VR immersif (misalnya klaustrofobia dan kecemasan). Ini
akan dievaluasi untuk menentukan profil standar pasien yang mungkin menggunakan VR
imersif selama rehabilitasi pola berjalan. Ini juga akan menarik untuk mengamati evolusi
terjadinya cybersickness selama sesi dengan subjek stroke untuk menentukan apakah ada
efek adaptasi [20]. Tingkat keefektifan RAGT secara langsung bergantung pada intensitas
dan durasi rehabilitasi [6], yang dapat ditingkatkan dengan motivasi yang lebih besar untuk
melakukan sesi [9]. Akibatnya, peneliti ingin membandingkan tingkat motivasi pasien stroke
selama sesi RAGT dengan dan tanpa VR [9,12]. Terakhir, peneliti akan membandingkan
dengan uji coba acak terkontrol keefektifan pada kemampuan berjalan dari aplikasi baru ini
dibandingkan dengan pelatihan pola berjalan dengan bantuan elektromekanis konvensional
dan dibandingkan dengan perangkat realitas virtual semi-immersive.

5. KESIMPULAN
Peneliti mempresentasikan perangkat VR terbaru untuk rehabilitasi pola berjalan pasien
non-rawat jalan. Studi ini menunjukkan data yang memuaskan mengenai kualitas teknis
perangkat ini. Penggunaan RAGT dalam kombinasi dengan VR yang sepenuhnya immersif
tidak menyebabkan cybersickness dan peserta merasakan kehadiran yang kuat di lingkungan
virtual. Kejadian efek samping yang rendah dan kegunaan yang sangat baik memungkinkan
untuk merancang dan mengembangkan studi masa depan dengan mengeksplorasi
penerimaan pasien stroke terhadap perangkat ini serta kemanjuran metode rehabilitasi ini
pada kemampuan berjalan dibandingkan dengan RAGT konvensional.
REFERENSI
1. Jørgensen, H.S.; Nakayama, H.; Raaschou, H.O.; Olsen, T.S. Recovery of walking function in
stroke patients: The copenhagen stroke study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995, 76, 27–32.
2. Beyaert, C.; Vasa, R.; Frykberg, G.E. Gait post-stroke: Pathophysiology and rehabilitation
strategies. Neurophysiol. Clin. Clin. Neurophysiol. 2015, 45, 335–355.
3. Mohan, D.M.; Khandoker, A.H.; Wasti, S.A.; Ismail Ibrahim Ismail Alali, S.; Jelinek, H.F.; Khalaf, K.
Assessment Methods of Post-stroke Gait: A Scoping Review of Technology-Driven Approaches to
Gait Characterization and Analysis. Front. Neurol. 2021, 12, 650024.
4. Price, R.; Choy, N.L. Investigating the Relationship of the Functional Gait Assessment to
Spatiotemporal Parameters of Gait and Quality of Life in Individuals with Stroke. J. Geriatr. Phys.
Ther. 2019, 42, 256–264.
5. Coleman, E.R.; Moudgal, R.; Lang, K.; Hyacinth, H.I.; Awosika, O.O.; Kissela, B.M.; Feng, W. Early
Rehabilitation After Stroke: A Narrative Review. Curr. Atheroscler. Rep. 2017, 19, 59.
6. Mehrholz, J.; Thomas, S.; Kugler, J.; Pohl, M.; Elsner, B. Electromechanical-assisted training for
walking after stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2020, 10, 1–23.
7. Moucheboeuf, G.; Griffier, R.; Gasq, D.; Glize, B.; Bouyer, L.; Dehail, P.; Cassoudesalle, H. Effects
of robotic gait training after stroke: A meta-analysis. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2020, 63, 518–534.
8. Calabrò, R.S.; Naro, A.; Russo, M.; Bramanti, P.; Carioti, L.; Balletta, T.; Buda, A.; Manuli, A.;
Filoni, S.; Bramanti, A. Shaping neuroplasticity by using powered exoskeletons in patients with
stroke: A randomized clinical trial. J. Neuroeng. Rehabil. 2018, 15, 35
9. Bergmann, J.; Krewer, C.; Bauer, P.; Koenig, A.; Riener, R.; Müller, F. Virtual reality to augment
robot-assisted gait training in non-ambulatory patients with a subacute stroke: A pilot randomized
controlled trial. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2018, 54, 397–407.
10. Kayabinar, B.; Alemdaro ˘glu-Gürbüz, ˙I.; Yilmaz, Ö. The effects of virtual reality augmented robot-
assisted gait training on dual-task performance and functional measures in chronic stroke: A
randomized controlled single-blind trial. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2021, 57, 227–237.
11. Calabrò, R.S.; Naro, A.; Russo, M.; Leo, A.; De Luca, R.; Balletta, T.; Buda, A.; la Rosa, G.;
Bramanti, A.; Bramanti, P. The role of virtual reality in improving motor performance as revealed by
EEG: A randomized clinical trial. J. Neuroeng. Rehabil. 2017, 14, 53.
12. Winter, C.; Kern, F.; Gall, D.; Latoschik, M.E.; Pauli, P.; Käthner, I. Immersive virtual reality during
gait rehabilitation increases walking speed and motivation: A usability evaluation with healthy
participants and patients with multiple sclerosis and stroke. J. Neuroeng. Rehabil. 2021, 18, 68.
13. Cummings, J.J.; Bailenson, J.N. How Immersive Is Enough? A Meta-Analysis of the Effect of
Immersive Technology on User Presence. Media Psychol. 2016, 19, 272–309.
14. Huygelier, H.; Mattheus, E.; Vanden Abeele, V.; Van Ee, R.; Gillebert, C.R. The Use of the Term
Virtual Reality in Post-Stroke Rehabilitation: A Scoping Review and Commentary. Psychol. Belg.
2021, 61, 145.
15. Weiss, P.L.; Kizony, R.; Feintuch, U.; Katz, N. Virtual Reality in Neurorehabilitation. In Textbook of
Neural Repair and Rehabilitation; Selzer, M., Clarke, S., Cohen, L., Duncan, P., Gage, F., Eds.;
Cambridge University Press: Cambridge, UK, 2006; pp. 182–197.
16. Tieri, G.; Morone, G.; Paolucci, S.; Iosa, M. Virtual reality in cognitive and motor rehabilitation:
Facts, fiction and fallacies. Expert Rev. Med. Devices 2018, 15, 107–117.
17. Slater, M.; Wilbur, S. A Framework for Immersive Virtual Environments (FIVE): Speculations on
the Role of Presence in Virtual Environments. Presence Teleoperators Virtual Environ. 1997, 6,
603–616.
18. Weech, S.; Kenny, S.; Barnett-Cowan, M. Presence and Cybersickness in Virtual Reality Are
Negatively Related: A Review. Front. Psychol. 2019, 10, 158.
19. Kim, A.; Darakjian, N.; Finley, J.M. Walking in fully immersive virtual environments: An evaluation
of potential adverse effects in older adults and individuals with Parkinson’s disease. J. Neuroeng.
Rehabil. 2017, 14, 16.
20. Duzma ´nska, N.; Strojny, P.; Strojny, A. Can Simulator Sickness Be Avoided? A Review on
Temporal Aspects of Simulator Sickness. Front. Psychol. 2018, 9, 2132.
21. Caserman, P.; Garcia-Agundez, A.; Gámez Zerban, A.; Göbel, S. Cybersickness in current-
generation virtual reality head-mounted displays: Systematic review and outlook. Virtual Real.
2021, 25, 1153–1170.
22. Gallagher, M.; Ferrè, E.R. Cybersickness: A Multisensory Integration Perspective. Multisens. Res.
2018, 31, 645–674.
23. Saredakis, D.; Szpak, A.; Birckhead, B.; Keage, H.A.D.; Rizzo, A.; Loetscher, T. Factors
Associated with Virtual Reality Sickness in Head-Mounted Displays: A Systematic Review and
Meta-Analysis. Front. Hum. Neurosci. 2020, 14, 96.
24. Golding, J.F. Motion sickness susceptibility questionnaire revised and its relationship to other
forms of sickness. Brain Res. Bull. 1998, 47, 507–516.
25. Weber, L.M.; Nilsen, D.M.; Gillen, G.; Yoon, J.; Stein, J. Immersive Virtual Reality Mirror Therapy
for Upper Limb Recovery After Stroke: A Pilot Study. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2019, 98, 783–
788.
26. Hesse, S.; Werner, C.; Uhlenbrock, D.; Frankenberg, S.V.; Bardeleben, A.; Brandl-Hesse, B. An
Electromechanical Gait Trainer for Restoration of Gait in Hemiparetic Stroke Patients: Preliminary
Results. Neurorehabil. Neural Repair. 2001, 15, 39–50.
27. Freivogel, S.; Schmalohr, D.; Mehrholz, J. Improved walking ability and reduced therapeutic stress
with an electromechanical gait device. J. Rehabil. Med. 2009, 41, 734–739.
28. Lwowski, J.; Majumdar, A.; Benavidez, P.; Prevost, J.J.; Jamshidi, M. HTC Vive Tracker: Accuracy
for Indoor Localization. IEEE Syst. Man Cybern. Mag. 2020, 6, 15–22.
29. Niehorster, D.C.; Li, L.; Lappe, M. The Accuracy and Precision of Position and Orientation
Tracking in the HTC Vive Virtual Reality System for Scientific Research. i-Perception 2017, 8,
204166951770820.
30. Kennedy, R.S.; Lane, N.E.; Berbaum, K.S.; Lilienthal, M.G. Simulator Sickness Questionnaire: An
Enhanced Method for Quantifying Simulator Sickness. Int. J. Aviat. Psychol. 1993, 3, 203–220.
31. Brooke, J. SUS: A retrospective. J. Usability Stud. 2013, 8, 29–40.
32. Witmer, B.G.; Jerome, C.; Singer, M.J. The factor structure of the presence questionnaire.
Presence Teleoperators Virtual Environ. 2005, 14, 298–312.
33. Bimberg, P.; Weissker, T.; Kulik, A. On the Usage of the Simulator Sickness Questionnaire for
Virtual Reality Research. In Proceedings of the 2020 IEEE Conference on Virtual Reality and 3D
User Interfaces Abstracts and Workshops (VRW), Atlanta, GA, USA, 22–26 March 2020; pp. 464–
467.
34. Stanney, K.; Fidopiastis, C.; Foster, L. Virtual Reality Is Sexist: But It Does Not Have to Be. Front.
Robot. AI 2020, 7, 4.
35. Bruck, S.; Watters, P.A. The factor structure of cybersickness. Displays 2011, 32, 153–158.
36. Hamzeheinejad, N.; Straka, S.; Gall, D.; Weilbach, F.; Erich Latoschik, M. Immersive Robot-
Assisted Virtual Reality Therapy for Neurologically-Caused Gait Impairments. In Proceedings of
the 2018 IEEE Conference on Virtual Reality and 3D User Interfaces (VR), Reutlingen, Germany,
18–22 March 2018; pp. 565–566.
37. Borrego, A.; Latorre, J.; Alcañiz, M.; Llorens, R. Comparison of Oculus Rift and HTC Vive:
Feasibility for Virtual Reality-Based Exploration, Navigation, Exergaming, and Rehabilitation.
Games Health J. 2018, 7, 151–156.
38. Borrego, A.; Latorre, J.; Alcañiz, M.; Llorens, R. Embodiment and Presence in Virtual Reality After
Stroke. A Comparative Study with Healthy Subjects. Front. Neurol. 2019, 10, 1061.
39. Moyle, W.; Jones, C.; Dwan, T.; Petrovich, T. Effectiveness of a Virtual Reality Forest on People
with Dementia: A Mixed Methods Pilot Study. Gerontologist 2018, 58, 478–487.
40. Appel, L.; Appel, E.; Bogler, O.; Wiseman, M.; Cohen, L.; Ein, N.; Abrams, H.B.; Campos, J.L.
Older Adults with Cognitive and/or Physical Impairments Can Benefit from Immersive Virtual
Reality Experiences: A Feasibility Study. Front. Med. 2020, 6, 329.
41. Deblock-Bellamy, A.; Lamontagne, A.; McFadyen, B.J.; Ouellet, M.C.; Blanchette, A.K. Dual-Task
Abilities During Activities Representative of Daily Life in Community-Dwelling Stroke Survivors: A
Pilot Study. Front. Neurol. 2022, 13, 855226