FORM SELF ASSESMENT ADMEN BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
2. Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. Tata kelola organisasi Puskesmas
meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan
pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
NO ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA
1.2.1 R Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi
yang ditetapkan
R Ditetapkan kode etik perilaku yang
D berlaku untuk seluruh pegawai yang
W bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya
R Terdapat kebijakan dan prosedur yang
D jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
Koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan
1.2.2 R Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas
R Ditetapkan kebijakan,
W pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
Penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini
R Dilakukan pengendalian, penataan, dan
D distribusi dokumen sesuai dengan
O prosedur yang telah ditetapkan
W Dokumen
1.2.3 R Ditetapkan indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas
D Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan
Disusun dan dilaksanakan program
PEMBUKTIAN TGL TTD PJ
SETOR
SK tentang Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan.
SK tentang Penetapan Kode Etik
Perilaku Pegawai Puskesmas.
Hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial dapat terintegrasi
dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis
SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
Surat pendelegasian wewenang
manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
Pedoman Tata Naskah Puskesmas
SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan KMP.
SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
SK,pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium
1. SOP tentang Pengendalian
Dokumen.
2. SOP tentang Penataan
3. SOP tentang Distribusi
Dokumen.
4. Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal,
rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi
dokumen.
SK tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring
Puskesmas.
Daftar identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan
 R pembinaan terhadap jaringan pelayanan
D dan jejaring Puskesmas dalam rangka
W mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas
D Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas
1.2.4 R Dilaksanakan
D pengumpulan penyimpanan, analisis
W data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas
D Dilakukan evaluasi
W dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik
D Terdapat informasi pencapaian kinerja
O Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas
1.2.5 R Puskesmas mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM
D Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi
W dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM.
D Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau
W pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Hasil evaluasi terhadap indikator
kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Bukti hasil tindak lanjut.
1. SK tentang
Pengumpulan Penyimpanan,
dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan
dan Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
5. Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
6. Bukti analisis data.
7. Bukti pelaporan dan distribusi
informasi.
1. Bukti evaluasi
2. Penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
1.Bukti pencapaian kinerja
Puskesmas sesuai dengan sistem
informasi yang digunakan
2.Pengamatan surveior terhadap
penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.
SOP tentang Pelaporan dan
Penyelesaian Dilema Etik.
Bukti pelaporan dilema eTik.
Bukti dukungan kepala dan/atau
pegawai
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaian dilema etik.