Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN PENGOBATAN TB

Dengan Hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa pasien :
Nama :
Umur :
No Porsi :
Alamat :
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………………………
Dalam perawatan pengobatan TB sejak tanggal ……… dengan PMO
…………………………….

Atas bantuan dan Kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Lamongan, April 2023


Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai