Anda di halaman 1dari 1

Nama : Usia : Nama : Usia : Nama : Usia :

No. HP : No. HP : No. HP :


Alamat : Alamat : Alamat :
Tensi : Tensi : Tensi :
Deteksi telapak tangan : Deteksi telapak tangan : Deteksi telapak tangan :

Riwayat Sakit : Riwayat Sakit : Riwayat Sakit :


Resep : Resep : Resep :

Tindakan Tindakan Tindakan

Bekam Rp. Bekam Rp. Bekam Rp.

Totok Wajah Rp. Totok Wajah Rp. Totok Wajah Rp.

Herbal Rp. Herbal Rp. Herbal Rp.

Mitra Rp. Mitra Rp. Mitra Rp.

Total Rp. Total Rp. Total Rp.

Nama : Usia : Nama : Usia : Nama : Usia :


No. HP : No. HP : No. HP :
Alamat : Alamat : Alamat :
Tensi : Tensi : Tensi :
Deteksi telapak tangan : Deteksi telapak tangan : Deteksi telapak tangan :

Riwayat Sakit : Riwayat Sakit : Riwayat Sakit :


Resep : Resep : Resep :

Tindakan Tindakan Tindakan

Bekam Rp. Bekam Rp. Bekam Rp.

Totok Wajah Rp. Totok Wajah Rp. Totok Wajah Rp.

Herbal Rp. Herbal Rp. Herbal Rp.

Mitra Rp. Mitra Rp. Mitra Rp.

Total Rp. Total Rp. Total Rp.

Anda mungkin juga menyukai