KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN Jalan Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508, Laman www.bppsdmk.depkes.go.id O4/FIV 3919/2023 22 Me Lampiran (Satu) Set Hal Pemulangan Nusantara Sehat Tim Based Periode | (Batch 17) Tahun 2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (terlampit) Di tempat Sehubungan dengan berakhirnya masa tugas Nusantara Sehat Tim Based (NST) Periode | Tahun 2021 (Batch 17) pada tanggal 31 Mei 2023, bersama ini kami sampaikan bahwa elaksanaan pemulangan NST akan dilaksanakan ‘secara langsung dari Puskesmas penugasan ke domisili asal peserta. Kementerian Kesehatan d.h.i Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan akan membiayai transportasi pemulangan bagi peserta dengan ketentuan sebagaimana tata tert teriampir. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat menginformasikan mekanisme pemulangan kepada peserta NST Periode | ‘Tahun 2021 yang bertugas di wilayah kerja Bapak/Ibu, dan membantu proses administrasi pemulangan antara lain 1. Menerbitkan surat keterangan selesal masa tugas per 31 Mei 2023 yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan SK Pengangkatan 2, Menerbitkan surat tugas pemulangan NSI (format terlampir) 3. Menandatangani SPPD peserta (format terlampir) Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi terkait 2. Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat Individu terkaitLampiran surat Nomor PG.01.04/F.IV/ 3919/2023 Tanggal 22 Mei 2023 Daftar Penerima Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gayo Lues Katingan Malinau Seram Bagian Timur Raja Ampat Sorong Selatan Toraja Utara Tana Toraja Poso Konawe Buton Selatan Konawe Kepulauan Muna Barat Solok Selatan Pasaman Nias Nias Selatan Mandailing Natal Aceh Kalimantan Tengah Kalimantan Utara Maluku Papua Barat Papua Barat ‘Sulawesi Selatan ‘Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Tenggara Sulawesi Tenggara Sulawesi Tenggara Sumatera Barat Sumatera Barat ‘Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera UtaraDAFTAR NAMA PESERTA PEMULANGAN NUSANTARA SEHAT TIM BASED PERIODE | TAHUN 2021 (BATCH 17) No| Nama PUSKESMAS KABUPATEN PROPINS! 1 |wiowa NURUL ANISA ReRESE [exvo wes lace 2 [AIsyaTURRADHIAH Jrenese lcavo ues laces 3 [bossy sruwanoor IRERESE leavo wes lacex 4 |riska warrruns RERESE [eavo wes lacen 6 |lunsRiANoAN RERESE [evo tues lacen 6 [AUDA suRisua IREREBE [envo wes laces 7 aaruan ruc Garp [cavo tues lacen «8 [ants MARLIANDA [rir case foavo tues lacen 8 |st.MusTANAH lRiKir Gare Jeavo wes [aces 10 [MUHAMMAD FADIL ikir Gave lcavo tues lacen 1 pers Ravana fair ais leavo wes cH 12 [MUHAMMAD KHALIL frumanc BARAoI KATINGAN KALIMANTAN TENGAH 13 fHestiawant [ruweans eARAo! KATINGAN rALmuaNTAN TENGAH 14 [prisoiia MAUDY KADANG [TUWBANG BARAOL lkanIncaN lkALMANTAN TENGAH 418 [aRTHANALDO LOLOLUAN frumsanc BARAOI kaTINGAN KALIMANTAN TENGAH 16 [sumeaTut HADA fruMBANG BARAOI KATINGAN KALIMANTAN TENGAH 17 |RIKA YULIANA [ruMBaNc BARAO! karincan KALIMANTAN TENGAH 18 [ebeLeeRTUS LD: [romeAnc HiRAN lkarincan KALIMANTAN TENGAH 18 /INDAH MORA RISTI PULUNGAN frumaanc IRAN KATINGAN KALIMANTAN TENGAH 20 [ANA MAHOALENA fruMBANG Haan karan KALIMANTAN TENGAH 21 [MUHAMMAD REZA MAULANA NASUTION [rUMBANG IRAN karincan KALIMANTAN TENGAH 72 [SHINTA MAYA SARI frumean HiRAN lkaTINGAN [KALIMANTAN TENGAH 23 [oeSTRIANA PATABANG [TUMBANG HIRAN karan KALIMANTAN TENGAH 24 |HILDA YaTULLAM [rUMBANG KAJAMEI kariNaan KALIMANTAN TENGAH 25 |RISNA ADE PUTRI fruMBANG KALJAMEI KATINGAN kALMANTAN TENGAH 26 [MUHAMMAD FAUZI [ruweane KAJAME! KATINGAN KALIMANTAN TENGAH 27 |MAGDALENA FULGENSIA JAVASWAR BIUS [ruweans KaLAMe! KATINGAN KALIMANTAN TENGAH 28 |SYARA AL-FAJAR SHITAH fruweas KALANE! IkaTINGAN KALIMANTAN TENGAH 29 [THERESIA MARTHA HOSANA fromeAnc KAJAME! lkaTiNGAN KALIMANTAN TENGAH 30 fsansut ArMaAD fruMeANnG KAJAMEI IkaTINGAN KALIMANTAN TENGAH 3 feuns Boy OHA Lone NaWANG lmauinay KALIMANTAN UTARA <2 [eka Ravoa PRATIN Lone Nawans wauinau KALIMANTAN UTARA 33 JAN RIZWAL FAIDIL Lonc nawans MALINAU KALIMANTAN UTARA 34 [PUPUT KENDARWAT! LONG Nawans waunau fraLimaNTaN UTARA 235 [Rua MuTMAINAH Lon NaWANG fuauinay kALIMANTAN UTARA 36 |waRua OKTAFIANI NINGS! DOREN LONG NawaN: [MALINAU KALIMANTAN UTARA 37 fwur azina [tone nawane lMaLinau KALIMANTAN UTARAawa PUSKESMAS KABUPATEN PROPINS! 238 JuuzuuuT FANA [AMARSEKARU [SERAM BAGIAN TIMUR MALUKU 38 [ANDI FTRIAN HIDAYAT [awaRSeKaRU [SERAM BAGIAN TIMUR. aux 40 [aNoI MUHAMMAD FARRUDOIN [AMARSEKARU [seRAM BAGIAN TIMUR, Joanne 41 [SAHRUOIN AHMAD WALA NGARA [AMARSEKARU [SERAM BAGIAN TIMUR lMauunu 42 [eva Nuruavanmi [AMARSEKARU ISERAM BAGIAN TIMUR waLuxu 49 [RAHMA AGNIVA NUGRAHA DABATAN RAIA AMPAT [PAPUA BARAT 44 [RADEN BINA PUTRA loasaran Jeasa amar PAPUA BARAT 48 |wertivanm Jonsaran pasa wear JPAPUA BARAT 46 [ORIZADITASYAFITRI NASUTION lonsaTaN RAIA AMPAT JPaPua BaRaT 47 [RUTH RENEILDA TONDANG DABATAN RAIA AMPAT PAPUA BARAT 48 [EKAWATIM lonsaTan RAIA AMPAT PAPUA BARAT 48 [arto OKA WAHYUNAS Fouey RAIA AMPAT [PAPUA BARAT 20 [PUTRI PRISGILA MARIA WALINTUKAN Jrouey RAIA AMPAT PAPUA BARAT 31 [sisia sR KHASANA rouey RAIA AMPAT [PAPUA BaRaT PUTRI INDAH LESTARI Jrouey RAIA AMPAT lpaPUa BARAT 3 [ADRIANA TAEK rouey RAIA AMPAT [PAPUA BaRar 54 [ouT MAULIANDA. Fowey [RAIA AMPAT JraPUA Banat 68 [uur ATA AULA kas [SORONG SELATAN PAPUA BARAT £6 [NATHALIA FRANSISKA NAIBAHO kas [soRONG SELATAN PAPUA BARAT 357 [usanmaad YUNUS SAREDOA kas [soRoNG SELATAN PAPUA BARAT 68 |SHEENY NOVTARIOHA ais [SORONG SELATAN PAPUA BARAT 150 [SAUR MARIA FITRI SINAMBELA kas [soRONG SELATAN PAPUA BARAT 60 [ANDI WARNINDAH BURHANUDOIN lkais [SORONG SELATAN [PAPUA BARAT 61 [THRESA PM MERE IkoKooa uraRa |SORONG SELATAN PAPUA BARAT 62 [TABITA E. MELAIRA koKopa uTARA [SORONG SELATAN PAPUA BARAT 63 |MUHAMAD DICKY DARMAWAN KOKODA UTARA [SORONG SELATAN, [PAPUA BxRaT 64 Jini MULYA SAR [koKooA UTARA |SORONG SELATAN PAPUA BARAT 65 [ARV ANGGARA lkonooa UTaRA |SORONG SELATAN PAPUA BARAT 06 [ranavusrroRus konoa [soRONG SELATAN JpaPua BaRaT 67 [oeSIRATA KRISTANTI BERLIANA NAINGGOLAN [KORDA |SORONG SELATAN PAPUA BARAT (68 |HAROHMAH SUPARYANTI kono [SORONG SELATAN PAPUA BARAT 69 |INORIA DEW NoviTA kona [soRONG SELATAN PAPUA BARAT 70 [um NURWITA CAHYANING JATI kono [SORONG SELATAN PAPUA BARAT 71 |wunaMman WaHFIUDDIN ARSYAD kona |SORONG SELATAN JPaPUA BARAT 72 |RIZa MUKRAMIN MARPAUNG kona |SORONG SELATAN PAPUA BARAT 7 |kAHAR MUSAKKAR kono [SORONG SELATAN PAPUA BARAT 74 [REGITA APRILLIA tuuvta RAIA AMPAT _Fparun nar 75 |[RIZKi AGUSTINA PUTRI luunta [RAIA AMPAT JPaPUA BaRar 76 [sareivant [cnera [RAIA Awa PAPUA BARATNo) Nama PUSKESMAS KABUPATEN PROPINS! 77 [ORPA LIMBONG SARIRA. Jenna RAWA awPaT PAPUA BARAT 78 [Tuy OIAH PRATININGTIAS unre RAIA AMPAT [Papua Baar 79 | FRANKLIN TETEHUKA RUNTUKAHU Jena [RAJA AMPAT PAPUA BARAT 120 [VINSENSIA TANGGU SOLO lwairor RAIA AMPAT PAPUA BARAT #1 Jrosita deve lwairor RAIA AMPA PAPUA BARAT #2 [yur YusRWaN hwairor [RAIA AMPAT PAPUA BARAT 13 [ANU SULEMAN SYAIFUDDIN Jwairon pasa awPar PAPUA BARAT 6 [e.za FEBRIANT: lwarron RAIA AMPAT [Papua BaraT 85 [sari ANGRAINI lwaror RAIA AwPAT PAPUA BARAT 6 [hw KoMANG PRAMASISTA waisiie RAIA AMPAT PAPUA BARAT 27 |xasmawart [waisr [RAIA AMPAT [PAPUA BARAT 18 | MUHAMMAD NUR MUSLIM SHIDIO waist RAIA AMPAT PAPUA BARAT 0 [esTER VERAWATY Joasue RAIA AMPAT PAPUA BARAT 80 [Susi RAHMAYEN [waist Rasa awPaT [PAPUA BARAT #1 [rouoHaTUs Zana fwaRvaNas RAIA AMPAT [paPua BaRaT 62 [RHEMA ASTENISHA BR SEMBIRING [warewanel JANA AMPAT JraPUA BARAT 63 [SaROINA EZRA L SIMATUPANG lwarvaNas RAIA AMPAT PAPUA BARAT 4 [NuRUL HASANAH waRwanar RAIA AMPAT [Papua earar 95 | MUHAMMAD AKBAR REZKI MUSTAR! [warewanal Raa AMPAT PAPUA BaRaT 196 [auKHORI waRwaNal RAIA AMPAT PAPUA BARAT (07 |WAHYU ELIA RAMADAN! [weve rasa amar PAPUA BARAT 08 [D1 TRvADI wana [RAMA AwPAT [PAPUA BARAT 09 |HUTRI SANOA BUNGA wee RAIA AMPAT PAPUA BARAT 100|AGNES NOVITA ULIVANA TRIASRINAPURBA—_|Wesit RAIA AMPAT PAPUA BARAT 101] Mumia ZAHARA wea RAIA awPAT [PAPUA BARAT 102 MusviKAWATI wena RAIA AMPAT PAPUA BARAT 103|RAHMAT HIOAVAT wea RAIA AMPAT PAPUA BARAT 104|kauripan wena [Raia awPaT [PAPUA BARAT 105 MAFIA MAROIANA TERA Jearureu [romain TARA [SULAWESI SELATAN 106] erZDAYANI JBARUPPU froma uTaRA [SuLAWesi SELATAN 107] ENORIK ASMARANI laaruPPu frorAia uTARA [suLAWest SELATAN 108|SARTIKA RANTEKATA fearueeu [TORAJA UTARA [suLaWest SELATAN +09]aSvRIW TANGKO learureu HTORAIA UTARA [SucaWest SELATAN 110|CAESILIA PRATIN A TUNABENANY laaruPPu [rorAua UTARA [SULAWESI SELATAN 111]NENG SRI WULANSARI lboKN fronAua UTARA [surawest SELATAN 112| 01a OKTAVIANI 20KN FroRAIA UTARA [SULAWESI SELATAN. 113|VoNI PAULINA ROGA leoxin froRASA UTARA [SULAWESI SELATAN 114]BINOWO CaHYADI lboxwN [TORAJA UTARA [SULAWeS! SELATAN +15[5m Ran konooDewata [rane TORAIA [suLawesi SELATANno) Nama PUSKESMAS KABUPATEN PROPINS! 116] LIDVA ENGGELIN WONGKAR JkonoopEWATA [raNA TORAIA [SULAWESI SELATAN. 117/rnovocus swasessy lkonoooewaTa HrANA TORAJA [sucawesi SELATAN 116] NOVAYANTI KOMBUNO IKONDODEWATA [tana TORALA [suLAWeS! SELATAN 116|ANNISA FIKKI NADA AMALIA lkonDoDEWaTA [raNA TORAJA [SuLaWesi SELATAN 120] YUSUF YAHYA lkonooDeWaTa [raNa TORAIA| [SULAWES! SELATAN 12) [Pu YULANDAR: lexxe [rane TORAIA [SULAWeESs! SELATAN 122| HANI DW GAHYANTI lLeKKe jraNa TORAIA [SULAWESI SELATAN, 12a] CHARLES PATRICK MALIANDO NELY lueKKe [raNa TORAIA. [surawesi SELATAN ‘124[FIKA PUSPITA SARI exxe [rane TORAIA [suLaWest SELATAN ‘26]pzxi NURUL ZULDA lLexe [TANA TORAIA [SULAWESI SELATAN 26] MARIA YUSTINA KRISTANTIINA PALAN Lene [raNa TORALA [suLawesi SELATAN ‘27[PUTU AGUNG PARASETAMULYADIPRASTA_|LEKKE [raNA TORAIA [suLawesi SELATAN 126)/SUGHARTI BR GINTING [RANTEUMA fronasa urarA [sucaWes! SELATAN 120] YaYUK EKA CAHVANI JRareuMa [romain uraRA [surawesi SELATAN 190]kikI OTMAN SAPUTRA RANTEUMA frorAsa uTaRA [suLaWesi SELATAN 131]RIMA RAHMAYEN RANTEUMA jroRAsa UTARA [SuLawes SELATAN 132]ANIS KOMALA JRawreuna [romain uTaRA [sucawesi ScLATAN 139]01UA CHOLIFARESHA RaNTEUMA [romain UTARA [SULAWESt SELATAN *194| MARISA SINANJUNTAK RANTEUMA HTORAIA UTARA [SULAWESI SELATAN +36|INOAH COMALA SAR parte [TANA TORAJA [sucawest SELATAN 196]0EDE SAPUTRAM lRarre [raNa TORALA [SuLAWeS! SELATAN 137] MOCHAMMAD ILHAM NIKASAH parte frana TORAIA [SULAWESI SELATAN 198]AFIRTA ELSA DIPUTRI RATE IraNA TORAJA [suLAWes! SELATAN 190)0E61 KARUNA lrarte [TANA TORAIA [SULAWESI SELATAN 40) Tu PUTRI SINAGA parte [raNA TORAIA [SULAWESI SELATAN 141|HaRa SUKMA parte [rane TORAIA [surawesi SELATAN’ 142] ROMAIDA MAREUN bona lroso [suLawesi TENGAH *43] MARINO NOVRI WARONGAN Dooa lroso| [SULAWESI TENGAH 144[D0LA Met SORMIN Joona lposo| [SULAWESI TENGAH 145|RESKIANI ASTRI BALAKA loooa poso [SuLAWeS! TENGAH 146) MUH. REDZA FADHULLAH FARID loons poso [SULAWESI TENGAH 147] ERIKA CERINEA PRAVITA SARY bona lroso [SULAWESI TENGAH ‘aa|NKMAWATI fwarurau lposo [SULAWESI TENGAH 149] ADELIN FEBRINI ANDERA RUNGA lwaturau lposo [sucawesi TENGAH 180]FATHIMAH NURUL ‘AZIZ lwatuTau lposo [SULAWESI TENGAH ‘s1[AzizaTus SUHAILAH lwarurau lposo) [SULAWESI TENGAH /182|OORCE JEFRINA MANU lwaruTau Poso) [SULAWeES! TENGAH 183] INE KUMALA DEW lwaruTau Poso [suLAWes! TENGAH 164]N1 KETUT ERNAWARNT: [rasa Poso [SULAWESI TENGAHno NAMA PUSKESMAS KABUPATEN PROPINSI 155|NUR ANDI fwuasa lroso [SuLAWES! TENGAH 186]0eW YuLvaNT rasa Jposo. SULAWESI TENGAH 157|ROSITA MELISA DETHAN jwuasa lroso [SULAWESI TENGAH 1o0) HERNAN AM luasa paso [sucAWesi TENGAH 180] DELFI ANANOA PUTRI lasinua konawe [SULAWESITENGGARA 160|SRI SEPTI MAULINA lasinua IKONAWE [SuAWESITENGGARA 161 WAN AYA [asia Kona [sucawesi TENGGARA 162|MUTIARA CAESARIVANA UTHA lasnua konawe [SAWESITENGGARA 163 GUSI OKA ARYA ANNOYATEIA learuaras leuToN sevaTan [SULAWESITENGGARA 104]NURLITA ANHAR Jearuatas Jeuton sexaTan [SULAWESI TENGGARA 186|KOMANG SUTARONINANI laxruaras lpuroN sevaTan [suAwesiTeNcoana 1e6|wa o0e em zu HavaT aATUATAS BUTON SELATAN [SULAWESI TENGGARA 1e7|oau0 lexruaras louToN seLaTaN [SULAWESI TENGGARA 00] FEBRIANTY HANY PRATI! laaTUATAS JBUTON SELATAN [SuLAWESITENGGARA 160|ADE RMA REZKY SAPUTRI ATUATAS Jeuton se.aTan [suAWes! TENGGARA 170] MUHAMAT SAN UMASUGI Jeosouio KONAWE REPULAUAN [suuAWesiTeNcaARA 171] NESZA SYLVANE ANDAR leosotic KOnAWE KEPULAUAN [SULAWESI TENGGARA 172 |DIENA PUSPITA SARI leosouo IKONAWE KEPULAUAN [SULAWESI TENGGARA 173|FAVZAL MUSTARI leosouio IKONAWE KEPULAUAN [sWAWESI TENGGARA +74]NOVEL RAMADHANI laosouio IKONAWE KEPULAUAN [SULAWESI TENGGARA 173|8usi waren faoBouo KONAWE KEPULAUAN [suAWES! TENGGARA 7elYOLA AYU NARA fronoast [MUNA BARAT [suAWes! TENGGARA 177|RIMAL FEBRIAN fronoast MUNA BARAT [aurawesi TeNaGaRA 17a) HEI: Dew MUTA Fronoasi MONA BARAT [suawesi TeNaGARA 173) MOHAMMAD MUTAWALLI MAKBUBI fronaast luna BARAT lsuAWESI TENGGARA 180|VANIDEVRIANTI fronoast MUNA BARAT [SWAWESI TENGGARA 181 DARA MAHARANI KURNASIH tueuk ANG ALING —_[SOLOK SELATAN ISUMATERA BARAT 182|SaPARUOON tueuK uANGALING —__|[SOLOK SELATAN [SUMATERA BARAT 183|POPPY PURWA HANDAYANI JtueuK LANG ALING __[SOLOK SELATAN |SUWATERA BARAT foa]avu maSvITHA Livy ltueuK ULANG ALING | SOLOK SELATAN [SUMATERA BARAT 185|RADEN RARA SHOLIFAH SETIAN lwwouk uLANGALING —__[SOLOK SELATAN [SUMATERA BARAT 126] ERNAWATI ASPIRA ALIMUDDIN WueUKULANGALING ——_|SOLOK SELATAN SUMATERA BARAT 107]RESKI KUSUMA DEW [swavane [PASAMAN [SUMATERA BARAT 100 vIVIN SRI WAHYUNINGSIH [auavane lPASAMAN JsuMATERA Baar 169| GLADYS MONA HANAFI [Savane PASAMAN IsuMATERA BARAT 100] GESTA GURROTU AYUNINNATA fsavanc PASAMAN ISuMATERA BARAT orfaswia Savane PASAMAN SUMATERA BARAT 192|201 FADLY SYAM [swavana lpasaMan [sumaTERA BARAT 199 ARTIKA WiLDAWATISIREGAR luau as [SUMATERA UTARAPUSKESMAS KABUPATEN PROPISI s04)ency aww hans [SuMaTERA Urara ‘es}pcNOcLINA DAHA MAU NAS |SUMATERA UTARA 105]5mT ARAFAH NASRULLAR a was SUMATERA UTARA 17 ka ARYAN MAMAL au nas [suMareRA UTARA 108]ANGomTva NURAIN BARS law as SuMATERA UTARA 0] asTO ARITARIS LONTOH uw fas [sumaTeRA UTARA 200) EST FESIUANTI SITORUS lwususua Mas se.aran Jouwarenn vraRa 20i[pearivn rns lawususua fans SELATAN [sunaTeRA UTARA 2t2|suerivanrs souLisa PaxanTaN |WANOAIUING NATAL [suuaTERA UTARA 20e[acus DaRMAWAN pacanTan MANOAILING NATAL SUMATERA UTARA 24] SAFRIDA ZARRON KARINA Paxanran uANOALING NATAL [suwaTERA UTaRA aoe LAcia paca waNOAILING NATAL SunATERA UTARA oo) nna axa [uanoAiUNG NATAL [SowaTERA UraraKOP SURAT INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SURAT TUGAS No. Sehubungan dengan surat Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan nomor PG.01.04/F1V/ _/2023 tentang Pemulangan Nusantara Sehat Tim Based Periode | (Batch 17) Tahun 2021, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Kepala . ese Instansi Dinas Kabupaten/Kota ..... Dengan ini memberikan tugas kepada : Domisit NO NAMA PROFES! JABATAN anlar ; NST Periode | Tahun 2021 (Batch 17) 2 3 4 4 os Untuk melaksanakan : Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Tim Based Periode | Tahun 2021 Tempat : Domisili sesuai KTP terlampir Waktu : +sssss« 2023 (sesuaikan dengan tanggal tiket pesawat) Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. 2; 2023 GPRM tes celine sec ectteree Dinas Kesehatan Kab/Kota. (Ge NIPKOP SURAT INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Dengan ini menyatakan menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Kuitansi perjalanan dinas tidak memiliki stemple resmi dari badan usaha transportasi karena menggunakan moda transportasi milik masyarakat setempat atau milk 2. Moda transportasi yang digunakan adalah Dari .. weeesan OD eos Nominal yang dikeluarkan RP ........0:ceoese. UNUK 4. Terlampir : a. Nama-nama pelaku perjalanan dinas b. Kuitansi nominal pengeluaran bermaterai . Fotocopy STNK kendaraan/manifes transportasi d. Fotocopy SIM dan KTP sopir untuk transportasi darat e. Kronologis perjalanan orang. 2 Demikian surat pernyataan ini diuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. aac aera eee aS Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten TTD, Cap dan Materai 10.000 NIP10. TATA TERTIB DAN INFORMASI PELAKSANAAN PEMULANGAN NST PERIODE | TAHUN 2021 Dihimbau kepada peserta NST yang sudah selesai masa tugas untuk menggunakan transportasi reguler (bukan sewalcarter), Pemulangan dari lokasi penugasan disesuaikan dengan Surat Keterangan Selesai Masa Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten’ Kota sesuai SK Menteri Kesehatan tentang Pengangkatan Tenaga Kesehatan Dalam Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat (masa tugas berakhir 31 Mei 2023) Panitia hanya menanggung biaya transportasi dari lokasi asal keberangkatan (lokasi Puskesmas sesual SK Menkes) ke Provinsi asal peserta (sesuai dengan alamat yang tertera pada KTP saat pendaftaran) dengan ketentuan batas meninggalkan lokasi penugasan H-1 atau H+2 dari tanggal berakhimya masa penugasan pada SK Pengangkatan Bagi peserta yang tidak menyelesaiakan masa tugas sesuai SK Menteri Kesehatan dan kepulangan untuk kepentingan pribadi tidak akan dibayarkan seluruh biaya pemulangannya, Bagi peserta dengan alasan tertentu (disetujui panitia) yang menyebabkan kepulangan bukan ke lokasi domisili sesuai KTP saat pendaftaran, harus menyerahkan surat keterangan alasan kepulangan tidak ke lokasi domisili disertai bukti terkait (misalnya KTP baru atau surat keterangan domisili di tempat tinggal yang baru), sepanjang rute perjalanan tidak lebih Panjang dan /atau lebih mahal dari rute perjalanan ke domisili asal(sesuai KTP) Panitia tidak ‘akan membayarkan penggantian transport kepulangan apabila tidak memenuhi ketentuan tersebut Untuk Point 5 akan dibayarkan jika jarak tempuh alamat yang baru lebih dekat atau sama dengan yang lama. Bagi peserta yang menggunakan transportasi pesawat udara, penggantian biaya perjalanan dilakukan dengan perhitungan tiket pesawat terbang kelas ekonomi sesuai dengan Standar Biaya Masukan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 60/PMK 02/2021 (daftar nominal tiket terlampir) Peserta harus mengirimkan tiket (tertera harga) dan boarding pass asii, Penggantian harga tiket sesuai dengan nominal harga tiket yang tertera dalam tiket Penggantian biaya tiket dan kwitansi/oukti pembayaran lainnya tidak akan dibayarkan Bagi peserta yang menggunakan transportasi darat (Bus/Kereta Api) dan/atau Kapal Laut wajib mengirimkan tiket asli / kwitansi resmi berstempel travel dan dokumentasi alat transport beserta penumpang, STNK kendaraan, SIM/KTP driver beserta nomor telepon. Jka menggunakan transportasi milik masyarakat/bukti yang tidak resmi, agar dapat dilengkapi dengan Surat Keterangan dari Dinkes Kab/Prop (berstempel) yang menjelaskan terkait rute, harga (bukti pembayaran) dan dilengkapi dengan foto (draf Surat Keterangan terlampir). Tim Verifikasi Direktorat Pedayagunaan Tenaga Kesehatan tidak akan mengganti biaya transportasi yang tidak dilengkapi bukti-bukti resmi danitidak melampirkan ‘Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan. Peserta agar membuat kronologis perjalanan yang memuat gambaran perjalanan antara lain rute waktu tempuh, jarak tempuh, biaya dan kondisi jalan yang dilalui serta alasan Penggunaan alat transportasi tersebut Bagi peserta yang domisilinya satu Kabupaten atau antar kabupaten dengan lokus/tempat tugasnya yang tidak menggunakan moda transportasi laut/udara, panitia hanya membayarkan transportasi lokal sebesar Rp.75,000,- (sesuai dengan SBM Kemenkeu).."1 12. 13. 14, isa 16. 17. 18, 19. 20. 21 Feserta waiib mengirimkan Surat Tugas, Surat Selesei Masa Tugas, SPPD yang telah ditandatangani pejabat Dinas Kesehatan yang berwenang dan distempel Dinas Kesehatan (Sesuai format terlampir), fotocopy KTP, fotokopi buku tabungan yang memuat Nama dan Nomor Rekening Bank. Kuitansi Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Daftar Pengeluaran Rill dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10.000 (terlampir) wajib ditandatangani peserta dan tidak diisi karena akan disesuaikan dengan hasil veriikasi Tim Dit. Pendayagunaan Nakes, Bagi peserta yang menggunakan pesawat yang tidak ada bagasinya dijinkan membeli bagasi maksimal 20kg dengan biaya bagasi masuk dalam tket pesawat yang dibel, ji biaya bagasi tidak jadi satu dengan tiket pesawat tidak akan dibayarkan, untuk kelebihan bbagasi yang sudah ditentukan menjadi tanggung jawab peserta dan tidak akan dibayarkan oleh Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Uang harian diberikan maksimal 2 hari dan Penginapan maksimal 1 malam kepada peserta yang kepulangannya diluar provinsi penempatan (sesuai dengan hasil verifikasi oleh Tim Verifikator Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan). Dokumen-dokumen pada nomor 6, 7, 8, 9, 10,11,12,13 dikirimkan melalui pos/jasa kurir ke Sari. Julianty. paling lambat § hari setelah peserta tiba di domisili masing-masing, ‘Semua berkas sebelum dikirim yang diminta pada point 15 dan bukti pengiriman berkas melalui pos/jasa kurir di scan terlebih dahulu kemudian diupload ke https:/pit lvberkaspumaNST17 Pembayaran biaya pemulangan akan ditransfer ke rekening peserta setelah diverifikasi oleh Tim Verifikator Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Laporan akhir Tim Based dikirimkan melalui email: Japoran.nsi22@qmail.com Untuk memudahkan konfirmasi dan informasi silahkan masuk ke dalam link Whatsapp Group Purna NST 17 : httos://bit, Jv/ournaNST17 Informasi lebih lanjut dapat menghubungi: Sdri. Julianty (08176582206) dan Santi Rahayu (081288104758) Pengiriman dokumen paling lambat diterima tanggal 12 Juni 2023 (lebih dari tanggal tersebut tidak akan di proses) Pengiriman dokumen dialamatkan Direktorat Pedayagunaan Tenaga Kesehatan Gedung Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Lantai 6 (Ruang 603) Jin. Hang Jebat Il Blok F-3 Kebayoran baru Jakarta Selatan Telp 021-7245517 ext 6008ena PERATURAN MENTER KEUANGENREPUBLI NOONESA oan 21/05/2012 Terran PERUALANAI DIAS JABATAN DALAM EGER BAG PIABAT NEGA, PEGRWAINEGER, DAN PEGAWA TOME TETAP RINCIAN BIAYA PERIALANAN DINAS Lampiran SPO Nomar Tonggal NO PERINCAN BA TOMAR TRETERANGAN ua a [eran Telah cibayar sejumiah TTelah menerima jumiah wang Rp. Ro, ‘Bendahara Pengeluaran Yang menerima a ‘agus Surya Pratama 'Nip.199612052018122001 np, a Ditetapkan sejumiah Rp. Yang telah dibayarsemula ——: ‘Rp. ‘ise kurang/ lebih 2 RD. uase Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen deg. Angger Rina Widowati, MIM Nip. 196701031993012001DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN 9 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA s ling stn Rs ered es olen toe Ze ‘Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508 > Laman wins. depkes.goid LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DAFTAR PENGELUARAN RIL Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NP Jabatan Berdaserkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor tanggal + dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Baya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak depat diperoleh buktl-bukti fe Uralan’ Jumiah JUMLAH Re 2. _Jumlah wang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD, Pejabat Pembuat Komitmen ddrg. Angger Rina Widowati, MKM NIP. 196701081993012001 Np.gp KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN @ "on ig abe ar son, ‘Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508 lana emcipeaeee aMinan ik PERATURAN MENTER EUANGAN REPUBLK NDONESIA ‘NoMon 11:/PN.05/2012, TeNTANG PERIALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI 846i PEIABAT [NEGARA, PEGAWA! NEGER, DAN PEGAWAI TIDARTETAP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dl bawah ink Nama Ne Golongan, instars Kegiatan : PEMULANGAN NST PERIODE | (BATCH 17) TAHUN 2021 ‘Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak ata transport peralanan dinas yang dikeluarkan Segalakerugian negara yang timbul akibat dar ralat/perubahan tersebut datas sepenulnya 'merupakan tanggung jawab saya [Demikan surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebogaimana mestinys Mengetahui/Menyetujui PPyjabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPO, (TID a Matera) 10.000 ddrg. Angger Rina Widowati, MKM ‘Nip, 196701031993012001, Ne.Berangkat dar (tempat kedudukan) ke Pada tanggal | ‘TTD DAN CAP PUSKESMAS (DILENGKAPI DENGAN NAMA, NIP DAN JABATAN 1 Tea di Pada tanggal ‘TTD DAN CAP DINKES KABUPATEN | (DILENGKAPI DENGAN NAMA, NIP DAN JABATAN [serangiat dank ke Pada tangeal TTD DAN cap DINKES KABUPATEN | (DILENGKAP| DENGAN hae DAN JASATAN TW iba Berangkat dari Pada tanggal ke Pada tanggal Wea [Berangkat dari Pda tanggal ke Pada tanggal V Thad [Beranglat dan Pada tanggal ke Pada tanggal Wi Tiba dh Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut (tempat kedudukan) {tas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan Pada tanggal labatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya, ‘TTD DAN CAP DINKES/PEJABAT ‘SETEMPAT (DILENGKAPI DENGAN NAMA, NIP DAN JABATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN deg. Angger Rina Widowati, MKM NIP, 196701031993012001 it Catatan ain-ain [Vil PERRATIAN PPK yang menerbitkan SPD, pegawal yang melakukan perjalanan dinas, para pejabst yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturen-peraturan Keuangan Negara apabila regars menderita rug akibat kesalahon, kelalaian den keelpgannyeDAFTAR SUSUNAN BERKAS YANG DIKIRIM Kuitansi Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Daftar’ Pengeluaran Riil dan Surat Pernyataan ‘Tanggung Jawab Mutlak Tiket Pesawat dan Boarding Pass (Asli) Bukti Penginapan (Asli) Bukti Transportasi lainnya (ditempel pada selembar kertas disusun rapi) Surat Pernyataan Dinkes (Bagi yang menggunakan Transportasi Mik Masyarakat/bukti yang tidak resmi) Kronologis Perjalanan dilengkapi dengan foto Surat Tugas Surat Selesai Masa Tugas Fotocopy KTP disertakan nomor telepon yang aktif (ada Whatsapp) Fotokopi Buku Tabungan yang memuat Nama dan Nomor Rekening Bank (Terlihat Jelas) 11. SPPD oR EN 2 @ne s Catatan : Semua berkas distreples menjadi satu sesuai dengan daftar susunan berkas diatas, apabila tidak mengikuti tata tertib yang telah ditentukan maka dapat menghambat verifikasi berkas. FORMAT ALAMAT DI BERKAS PENGIRIMAN Dari : Nama Peserta NSI (No.HP) Puskesmas «2.2.1. KAD ss... (LokasiPenempatan) Prov ..... Kepada _: Julianty (08176592206) atau Santi Rahayu (081288104758) Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan , Lantai 6 Gedung Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan | Jl. Hang Jebat Ill, Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan (BERKAS PEMULANGAN NST PERIODE | (BATCH 17) TAHUN 2021) BERAKHIR MASA TUGAS 31 MEI 2023)