RUJUKAN TRANSPORTASI

No. Dokumen :
SOP/76/PKP/III/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 10 April 2022

POLIKLINIK
KESEHATAN 05.09.09
TULUNGAGUNG Budiyono
Jl. P. Antasari No. 15, Letnan Dua Ckm NRP 615436
Tulungagung

1. Pengertian Transportasi rujukan adalah proses perjalanan pasien rujukan dari

klinik sampai ke RS tujuan rujukan.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan transportasi rujukan dari Klinik
ke Rumah sakit.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Polkes 05.09.09 Tulungagung Nomor :
SK/ /PKP/POLKES 05.09.09/2022 tentang Kewajiban Tenaga
Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinik dan Keselamatan Pasien
4. Referensi Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637).
5. Prosedur 1. Petugas ruang tindakan menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas ruang tindakan menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas ruang tindakan membuat surat rujukan
5. Petugas ruang tindakan menyelesaikan administrasi pasien
yang akan dirujuk.
6. Petugas ruang tindakan mempersiapkan kesiapan pasien dan
segera menghubungi sopir Ambulan.
7. Sopir menyiapkan ambulan, jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD RS yang dituju
8. Petugas kesehatan mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
6. Unit Terkait 1. 1. Ruang Tindakan
2. 2. Ambulan Dan Supir
7. Dokumen 1. Form rujukan
Terkait 2. Rekam medis

8. Diagram Alir Petugas meminta persetujuan pasien atau keluarga

Jika setuju, petugas membuat surat rujukan

 Petugas menyelesaikan administrasi dan menyiapkan
ambulan

Sopir menyiapkan ambulan, jika sudah siap sopir

segera menghubungi petugas UGD RS yang dituju

Petugas mendampingi saat

berangkat ke RS
 RUJUKAN TRANSPORTASI

No. Dokumen :
DAFTAR SOP/76/PKP/III/2022
TILIK No. Revisi : -
Tanggal Terbit : 10 April 2022

POLIKLINIK
KESEHATAN 05.09.09
Budiyono
TULUNGAGUNG
Letnan Dua Ckm
Jl. P. Antasari No. 15,
NRP 615436
Tulungagung

Unit :……………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………....

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas memberitahu bahwa pasien perlu dirujuk ?

2 Apakah petugas meminta persetujuan pasien atau keluarga ?

3 Apakah petugas membuat surat rujukan ?

4 Apakah petugas menyelesaikan administrasi dan menyiapkan

ambulan?
5 Apakah petugas mendampingi saat berangkat ke RS ?

Jumlah

Compliance rate (CR) = Ʃ Ya x 100 %

Ʃ Ya + Tidak
=
=

Tulungagung,
Pelaksana Audit / Tim Audit

Machin Efendi
Serma NRP 31940189110375
 RUJUKAN TRANSPORTASI

No. : SOP/76/PKP/III/2022
REKAMAN Dokumen
HISTORIS No. Revisi : -
Tanggal Terbit : 10 April 2022

POLIKLINIK
KESEHATAN 05.09.09
Budiyono
TULUNGAGUNG
Letnan Dua Ckm
Jl. P. Antasari No. 15,
NRP 615436
Tulungagung

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.