PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SMPN1LELES
Jl. Raya Leles No. 7 RT. 04 RW. 01 Desa Leles Telp. (0262) 455209 Leles – Garut
NPSN : 20209144 NSS : 201021122001 Email : smpnsatuleles@ymail.com

FORMAT 2.D

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
JALUR AFIRMASI BERBASIS KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

Nama Calon Siswa : CELSA FEBRIYANTI SAPARI

Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 24 FEBRUARI 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Asal Sekolah Dasar : SDN 2 Cipancar
Lulusan Tahun : 2021
Nama Orang Tua : SAEPUL MALIK
Alamat Orang Tua :
Kp. Parir Waas
RT 03 RW 01 Desa/Kelurahan Cipancar
Kecamatan Leles
Kabupaten/Kota Garut
Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………………….............(di isi oleh panitia)
No. Telepon/Hand Phone : 089664090420
Pekerjaan orang tua : Wiraswasta
Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai Keluarga Tidak Mampu)* :
 Kartu Keluarga Harapan (PKH) No. Kartu : ………………………………………….
 Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) No. Kartu : ............................................................
 Kartu Indonesia Pintar (KIP) No. Kartu : 122FEG
 Kartu Indonesia Sehat (KIS) No. Kartu : ………………………………………….

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Leles, 28 Juni 2021
Mengetahui Orang tua Calon Peserta Didik

__________________ __________________

Catatan :
Lampirkan fotokopi kartu program bantuan serta menunjukan aslinya, apabila tidak memiliki kartu
dapat melampirkan surat keterangan masuk kuota PIP dari sekolah beserta fotokopi buku simpel BRI