PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan no. 179 Telepon (0262) 233155 Garut

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………/…………..Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.
NIP : 19630606 198305 1 004
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I, / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan :

Nama : Taofik Iskandar, S.Kom.
NIP : 19770126 201409 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Fungsional Umum

Berdasarkan penilaian kami yang bersangkutan telah memenuhi syarat Prestasi, Dedikasi,
Loyalitas dan Tidak tercela (PDLT) sesuai ketentuan, untuk pemberkasan alih status CPNSD
menjadi PNSD tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………..Maret 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.

NIP. 19630606 198305 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan no. 179 Telepon (0262) 233155 Garut

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………/…………..Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.
NIP : 19630606 198305 1 004
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I, / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan :

Nama : Basar Abdul Najib
NIP : 19690823 201409 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Fungsional Umum

Berdasarkan penilaian kami yang bersangkutan telah memenuhi syarat Prestasi, Dedikasi,
Loyalitas dan Tidak tercela (PDLT) sesuai ketentuan, untuk pemberkasan alih status CPNSD
menjadi PNSD tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………..Maret 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.

NIP. 19630606 198305 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan no. 179 Telepon (0262) 233155 Garut

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………/…………..Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.
NIP : 19630606 198305 1 004
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I, / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan :

Nama : Frima Harsawati, S.Pd
NIP : 19840131 201406 2 004
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru Pertama

Berdasarkan penilaian kami yang bersangkutan telah memenuhi syarat Prestasi, Dedikasi,
Loyalitas dan Tidak tercela (PDLT) sesuai ketentuan, untuk pemberkasan alih status CPNSD
menjadi PNSD tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………..Maret 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.

NIP. 19630606 198305 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan no. 179 Telepon (0262) 233155 Garut

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………/…………..Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.
NIP : 19630606 198305 1 004
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I, / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan :

Nama : Dede Sofyan
NIP : 19751014 201409 1 002
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Fungsional Umum

Berdasarkan penilaian kami yang bersangkutan telah memenuhi syarat Prestasi, Dedikasi,
Loyalitas dan Tidak tercela (PDLT) sesuai ketentuan, untuk pemberkasan alih status CPNSD
menjadi PNSD tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………..Maret 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.

NIP. 19630606 198305 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan no. 179 Telepon (0262) 233155 Garut

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………/…………..Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.
NIP : 19630606 198305 1 004
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I, / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan :

Nama : Amir Saripudin
NIP : 19740202 201409 1 001
Pangkat/ Gol : Juru/ I.c
Jabatan : Fungsional Umum

Berdasarkan penilaian kami yang bersangkutan telah memenuhi syarat Prestasi, Dedikasi,
Loyalitas dan Tidak tercela (PDLT) sesuai ketentuan, untuk pemberkasan alih status CPNSD
menjadi PNSD tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………..Maret 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

Drs. H. MAHMUD, M.Si., M.M.Pd.

NIP. 19630606 198305 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 LELES
Jl. Raya Leles No. 7 Telp. (0262) 455209 Garut

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/111-SMPN.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Sarif Nuroni, M.Pd.
NIP : 19610320 199103 1 003
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Basar Abdul Najib
NIP : 19690823 201409 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Fungsional Umum

Surat Keputusan :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Garut
b. Nomor : 813/Kep.335/BKD/2014
c. Tanggal : 30 Desember 2014
d. TMT Pengangkatan : 01 September 2014

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 September 2014 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 16 Februari 2016

Pejabat yang membuat pernyataan,

Drs. SARIF NURONI, M.Pd.

NIP 19610320 199103 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 LELES
Jl. Raya Leles No. 7 Telp. (0262) 455209 Garut

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/111-SMPN.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Sarif Nuroni, M.Pd.
NIP : 19610320 199103 1 003
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Frima Harsawati, S.Pd
NIP : 19840131 201406 2 004
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru Pertama

Surat Keputusan :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Garut
b. Nomor : 813/Kep.334/BKD/2014
c. Tanggal : 30 Desember 2014
d. TMT Pengangkatan : 01 Juni 2014

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Juni 2014 sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 16 Februari 2016

Pejabat yang membuat pernyataan,

Drs. SARIF NURONI, M.Pd.

NIP 19610320 199103 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 LELES
Jl. Raya Leles No. 7 Telp. (0262) 455209 Garut

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/111-SMPN.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Sarif Nuroni, M.Pd.
NIP : 19610320 199103 1 003
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Dede Sofyan
NIP : 19751014 201409 1 002
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Fungsional Umum

Surat Keputusan :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Garut
b. Nomor : 813/Kep.335/BKD/2014
c. Tanggal : 30 Desember 2014
d. TMT Pengangkatan : 01 September 2014

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 September 2014 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 16 Februari 2016

Pejabat yang membuat pernyataan,

Drs. SARIF NURONI, M.Pd.

NIP 19610320 199103 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 LELES
Jl. Raya Leles No. 7 Telp. (0262) 455209 Garut

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/111-SMPN.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Sarif Nuroni, M.Pd.
NIP : 19610320 199103 1 003
Pangkat / Gol. ruang : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Amir Saripudin
NIP : 19740202 201409 1 001
Pangkat/ Gol : Juru/ I.c
Jabatan : Fungsional Umum

Surat Keputusan :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Garut
b. Nomor : 813/Kep.335/BKD/2014
c. Tanggal : 30 Desember 2014
d. TMT Pengangkatan : 01 September 2014

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 September 2014 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 16 Februari 2016

Pejabat yang membuat pernyataan,

Drs. SARIF NURONI, M.Pd.

NIP 19610320 199103 1 003