Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK

Nama Pemeriksa Jentik :


Desa/RT/RW :
Hari/Tanggal/Bulan :

Tempat Penampungan Air


No. Tanggal No. KK Nama KK Dalam Rumah Luar Rumah ABJ
Bak Mandi Penampung Pot Bunga Kontainer/ Dll
Air Tempat Air
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Memgetahui Gresik, 2023


Kepala Puskesmas Tambak Petugas

dr. Zulfiyan Nasrullah


NIP. 198612102014121001 Khalifah
NRPTT. 52.142.2010

Anda mungkin juga menyukai