PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAK
KECAMATAN TAMBAK
Jl. Bhakti No. 44 Ds.Tambak Kec.Tambak Bawean Kode Pos 61182 Telp (0325) 411118

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAK

NOMOR : / / / 2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KERJA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT UNIT

PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK

KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAK,

Menimbang :

Mengingat
:
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAK
KECAMATAN TAMBAK
Jl. Bhakti No. 44 Ds.Tambak Kec.Tambak Bawean Kode Pos 61182 Telp (0325) 411118

a. Bah Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014 tentang

wa Pedoman Penyusunan Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap
untu Penyelenggaraan Pelayanan Publik sudah tidak sesuai dengan
k perkembangan keadaan sehingga perlu diganti.
peni c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
ngka a dan huruf b, perlu menetapkan Aparatur Negara dan Reformasi
tan Birokrasi tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
kuali Unit Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
tas
pelay
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
anan
publi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona
k Integritas Menuju Wilayah Bebas dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi
secar
Bersih dan Melayani di Lingkungan Instansi Pemerintah;
a
berk 2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan RB Nomor 16
elanj Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap
utan,
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
perlu
dilak 3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan RB Nomor 16
ukan Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Unit
evalu Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
asi
terha
dap
peny
eleng
garaa
n
pelay
anan
publi
k.
b. Bah
wa
Perat
uran
Ment
eri
Peny
agun
aan
Apar
atur
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAK
KECAMATAN TAMBAK
Jl. Bhakti No. 44 Ds.Tambak Kec.Tambak Bawean Kode Pos 61182 Telp (0325) 411118

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAK TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
(SKM) UPT PUSKESMAS TAMBAK TAHUN 2021

Pertama : Membentuk Tim Survey Kepuasan Masyarakat UPT Puskesmas

Tambak Tahun 2021 (Lampiran 1).
Kedua :
Uraian tugas tim sebagaimana tersebut pada Lampiran II
Ketiga :
Memerintahkan kepada tim untuk melaksanakan tugas dengan
Keempat : sebaik-baiknya dan melaporkan hasilnya kepada koordinator.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Tambak

Drg Syaiful Umami

NIP. 199112312020121012

TEMBUSAN
Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
2. Yth. Camat Gresik Kabupaten Gresik
3. Yth. Kepala UPT Puskesmas Tambak Kabupaten Gresik
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAK
KECAMATAN TAMBAK
Jl. Bhakti No. 44 Ds.Tambak Kec.Tambak Bawean Kode Pos 61182 Telp (0325) 411118

Lampiran 1
Keputusan UPT Puskesmas Tambak
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN TIM SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

UPT PUSKESMAS TAMBAK TAHUN 2021

NO NAMA JABATAN JABATAN KEDINASAN

1 Drg. Syaiful Umami Pengawas Kepala Puskesmas
2 Siti Rohmatul Laily Koordinator Promosi Kesehatan
3 Nur Asiah Ketua Tim Perawat
4 Husnul Muntaha Sekretaris Perawat
5 Biksatun N Anggota Perawat
6 Khalifah Anggota Perawat
7 Hafikaini Anggota Perawat

Kepala UPT Puskesmas Tambak

Drg. Syaiful Umami

NIP.199112312020121012
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAK
KECAMATAN TAMBAK
Jl. Bhakti No. 44 Ds.Tambak Kec.Tambak Bawean Kode Pos 61182 Telp (0325) 411118

Lampiran 2
Keputusan UPT Puskesmas Tambak
Nomor :
Tanggal :

URAIAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB

TIM SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

UPT PUSKESMAS TAMBAK

1. Pengawas

 Memantau pelaksanaan survey kepuasan masyarakat

2. Koordinator

 Melakukan koordinator kegiatan pelaksanaan survey kepuasan masyarakat

3. Ketua

 Melaksanakan tahapan perencanaan, persiapan, pelaksanaan, pengolahan, dan

penyajian hasil survey.
 Menyusun instrumen survey
 Menentukan besaran dan teknik pengambilan sampel
 Menentukan Responden

4. Sekretaris
 Membantu ketua tim untuk pengumpulan data dan laporan serta menyertakan
kepada ketua tim.

5. Anggota
 Mengolah hasil survey

 Menyajikan dan Melaporkan hasil survey