KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA KLINIK PRATAMA THE CLINIC SUKOHARJO PADA KLINIK PRATAMA THE CLINIC SUKOHARJO
Tanggal Survei : Jam Survei : Tanggal Survei : Jam Survei :
Jenis Kelamin : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Ruangan : Pendidikan : Ruangan : Pendidikan :
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(LINGKARI KODE HURUF SESUAI JAWABAN) (LINGKARI KODE HURUF SESUAI JAWABAN)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis 10. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya? pelayanannya?
a. Tidak Sesuai c. Sesuai c. Tidak Sesuai c. Sesuai
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai d. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? 11. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?
a. Tidak Mudah c. Mudah c. Tidak Mudah c. Mudah
b. Kurang Mudah d. Sangat Mudah d. Kurang Mudah d. Sangat Mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan 12. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan
pelayanan? pelayanan?
a. Tidak Cepat c. Cepat c. Tidak Cepat c. Cepat
b. Kurang Cepat d. Sangat Cepat d. Kurang Cepat d. Sangat Cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tariff dalam pelayanan? 13. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tariff dalam pelayanan?
a. Sangat Mahal c. Murah c. Sangat Mahal c. Murah
b. Cukup Mahal d. Gratis d. Cukup Mahal d. Gratis
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang 14. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
a. Tidak sesuai c. Sesuai c. Tidak sesuai c. Sesuai
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai d. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam 15. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayanan? pelayanan?
a. Tidak Kompeten c. Kompeten c. Tidak Kompeten c. Kompeten
b. Kurang Kompeten d. Sangat Kompeten d. Kurang Kompeten d. Sangat Kompeten
7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan 16. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan
dan keramahan? dan keramahan?
a. Tidak sopan dan ramah c. Sopan dan ramah c. Tidak sopan dan ramah c. Sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah d. Kurang sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? 17. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?
a. Buruk c. Baik c. Buruk c. Baik
b. Cukup d. Sangat Baik d. Cukup d. Sangat Baik
9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna pelayanan? 18. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna pelayanan?
a. Tidak ada c. Berfungsi kurang maksimal c. Tidak ada c. Berfungsi kurang maksimal
b. Ada tetapi tidak berfungsi d. Dikelola dengan baik d. Ada tetapi tidak berfungsi d. Dikelola dengan baik