PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/1

STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan

PROSEDUR Direktur Klinik Utama Wahyu Cendana
OPERASIONAL Medika

dr. GustiAyuNyomanPurwati
Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tidakan
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus dinilai
dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Tujuan Sebagai acuan untuk menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti
pelaksanaan, hasil, dan tindak lanjut penilaian.
Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik Utama Wahyu Cendana Medika Nomor :
Tentang system Pengkodean, Penyimpanan , penilaian kelengkapan, ketepatan
kerahasiaan, isi rekam medis, serta dokumen rekam medis di Klinik Utama Wahyu
Cendana Medika
Referensi Permenkes Nomor. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
Prosedur 1. Petugas menerima berkas rekam medis dari poli pengobatan, UGD dan rawat
inap
2. Petugas memeriksa kelengkapan isi rekam medis yaitu:
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat:
- Identitas pasien, tanggal dan waktu
- Pendataan sarana kesehatan lingkungan
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien,dan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 b. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat:
- Identitas pasien
- Pendataan sarana kesehatan lingkungan
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Tanggal dan waktu
- Hasil namnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
- Diagnosa
- Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
c. Isi rekam medis untuk rawat inap memuat:
- Identitas pasien
- Pendataan sarana kesehatan lingkungan
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan penyakit
dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana tindakan perawatan
- Pengobatan dan/atau tindakan dan/atau terapi
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehtan
(pimpinan ruangan) tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Petugas memilih 10 rekam medis setiap bulannya untuk dinilai
4. Petugas menilai berkas rekam medis dengan menggunakan buku penilaian dan
 tindak lanjut
5. Jika lengkap, berkas rekam medis dimasukkan ke lemari rekam medis
6. Jika tidak lengkap, berkas rekam medis dikembalikan dan diisi dengan benar
untuk ditindak lanjuti.
7. Petugas mengevaluasi hasil penilaian
Bagan alur

Petugas memeriksa kelengkapan isi berkas rekam

medis

Melakukan penilaian kelengkapan isi rekam

medis

Melaporkan hasil penilaian kepada Direktur

Klinik

Petugas merekap hasil cek list penilaian

kelengkapan isi rekam medis

Membahas hasil penilaian dalam rapat bulanan

Unit terkait 1. Loket pendaftaran

2. Poli pengobatan
3. UGD
4. Rawat inap
5. Laboratorium
Dokument terkait a. Register rawat jalan
b. Register rekam medis
c. Buku Penilaian dan Tindak Lanjut Rekam Medis
Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
Perubahan