KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin

ALAMAT INSTANSI : Jl. Raya Palembang – Jambi KM 200, Bayung Lencir
INSTANSI INDUK : RSUD Bayung Lencir

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : SITI ROHMAH, A.Md. Kep

2. NIPPPK : 198910052023212003
3. Nomor Karpeg : -
4. Golongan : VII
5. TMT Golongan : 1 April 2023 – 31 Maret 2028
6. Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 05 Oktober 1989
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat Lengkap : Jln. H. Samaun, RT.11 RW.01, Desa Wonorejo, Kecamatan
Bayung Lencir, Kabupaten Musi Banyuasin, Provinsi
Sumatera Selatan.
10. Jabatan : Terampil - Perawat

11. Jumlah Keluarga : 1 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Bayung Lencir, 5 Juni 2023

Mengetahui/Mengesahkan
Pegawai yang Bersangkutan,
KEPALA UNIT KERJA

dr. Diyanti Novitasari, MARS Siti Rohmah, A.Md. Kep

NIP.19810313 201001 2 015 NIPPPK.198910052023212003
NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TGL LAHIR NIP PEKERJAAN TGL PERKAWINAN KETERANGAN

1. Ahmad Nurianto Pati 14 Januari 1987 - Wiraswasta 29 Maret 2013 Menikah

MEMPUNYAI ANAK – ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR DIBAWAH INI, YAITU :

Tempat Status Jenis

No. Nama Anak Tgl Lahir Nama Ibu/Bapak Kawin Bekerja Kuliah/Tidak Keterangan
Lahir Anak Kelamin
1. Rizki Jaya Pratama Suka 08 Juni Anak Siti Laki-Laki Belum Tidak Tidak Pelajar SD
Damai 2013 Kandung Rohmah/Ahmad kawin
Nurianto

2. Muhamad Abdul Chaq Suka 08 Juni Anak Siti Laki - Laki Belum Tidak Tidak Belum Sekolah
Damai 2013 kandung Rohmah/Ahmad kawin
musi Nurianto