Catatan Masuk Bangsal
Catatan Masuk Bangsal
Riw.kehamilan:
BIMBINGAN STATUS Ibu berusia… tahun waktu hamil, rutin control di…..
Status yg harus dilengkapi: berapa kali, dpt/tdk vitamin, riw.demam saat hamil,
1. MR 1a (dx masuk, dx keluar, ttd dpjp) riw. HT/DM, riw.keputihan berbau, riw. Memelihara
2. MR 3a depan (dx dikosongkan krn dx hewan
keluar)
3. MR 3a belakang (dx masuk) Riw.persalinan:
4. Chart2 Bayi lahir spontan/ SC indikasi….., segera/tdk
- BB/TB (untuk menilai status gizi, bila >2 menangis, warna ketuban, apgar skor
SD plot ke BMI)
- BB/U
- TB/U (bila short stature hitung tinggi PEMFIS
potensial) TEKANAN DARAH (mmHg)
- Lingkar kepala Usia Sistolik Diastolic
- LLA (untuk yg hidrosefalus, atau ada Neonatus 80 45
asites atau tumor) 6-12 bulan 90 60
5. MR 3b (discharge planning): 1-5 tahun 95 65
1) Rencana lama perawatan (sakit ringan 5-10 tahun 100 60
3-5 hari, sakit sedang-berat 7-14 hari) 10-15 tahun 115 60
2) Pasien dipulangkan jika:
- Keadaan umum membaik/ stabil NADI
- TV normal Usia Frekuensi
- Intake terjamin
2-12 bulan <160
- Tidak tergantung alat medis
1-2 tahun <120
Khusus hema tambahkan:
3-8 tahun <110
- HB ≥ 10
- ANC ≥ 200
PERNAPASAN
- Tidak ada manifetasi perdarahan
Usia Frekuensi
spontan baru
- Jika psien pulang control di………. < 2 bulan <60 x/ menit
3) TTD DPJP 2-12 bulan <50x/menit
6. MR 5 (integrasi) 1-5 tahun <40x/menit
7. MR 6 (KPO) 6-8 tahun <30x/menit
8. MR 8 (edukasi integrasi)
- Hal depan: Nomor 1-3 dicentang SUHU
dan diisi Normal = 36,5-37,5 oC (2x pengukuran)
- Hal. Belakang: Tgl/ jam/ telah Subfebril = 37,6 – 37,7oC
menjelaskan pd keluarga pasien Demam ≥ 37,8 oC
tentang diagnose penyakit, riwayat SATURASI
perjalanan penyakit, tata laksana Neonatus = 88-92%
pengobatan, prognosis penyakit, Anak = >92-100%
rencana pengobatan selanjutnya →
ttd pasien, residen, DPJP KRITERIA SAKIT BERAT
9. MR 15b (catatan hasil lab) 1. Kesadaran menurun
Tulis semua hasil lab, halaman belakang 2. Sesak
tulis hasil foto atau CT lengkap bukan Cuma 3. Nutrisional marasmus
kesan saja 4. Leukemia baru/ keganasan baru
10. MR 16 (lembar konsultasi → bila ada) 5. Kejang (status epileptikus)
11. MR 17 (persetujuan tindakan → bila ada) 6. Perdarahan
12. Buat pengantar LAB: DR, UR, feses rutin dll 7. Dehidrasi berat
yg diperlukan. Untuk pasien SN, periksa 8. Udem anasarka
SSA/ hari (semi kuantitatif) dan esbach/3 9. –
hari (kualitatif), bs di pak japa 10. –
BB/TB
0-5 tahun → WHO 2006
- Terletak di <-3SD = BB sangat kurang (Gizi buruk)
FLACC - Terletak diantara <-2SD sampai <-3SD = gizi
kurang
- Terletak diantara -2SD sampai +2SD = gizi
cukup/baik
- Terletak di >+1SD = gizi lebih/ mungkin ada
masalah pertumbuhan, lakukan penilaian BB/TB,
hitung IMT, plot di kurva IMT
- Terletak di >+3SD → obesitas, plot ke kurva IMT
Ubun-Ubun Besar
<2 thn → belum menutup
Membonjol → pd penurunan kesadaran, kejang
neonatorum
Cekung → pd diare dehidrasi
LIDAH
- Makroglosia: lidah yang terlalu besar, terdapat
pada hipotiroidisme, sindrom down, sindrom
hurier dan neoplasma (limfangioma,
hemangioma, rhabdomioma)
- Mikroglosia: sindrom mobius, sind. Aglasia-
adoktilia
- Tanda foote → bayi baru lahir, lidah keluar
masuk secara ritmik akibat perdarahan DESKRIPSI MASSA
intracranial atau udem otak 1. Regio
- Lidah kotor (coated tongue) →febris warna 2. Ukuran
putih, abu2/ coklat yg meliputi lidah → tampak 3. Immobile/ terfiksir
pada demam typhoid, campak, dan scarier fever, 4. Permukaan
Tdd sel deskuamasi, sisa makanan dan bakteri 5. Kenyal/ kistik/ padat
6. Tampak vena2 prominen
GIGI 7. Ada pulsasi
>6 bulan: 2 2 1 2 2 1 2 2 8. Melewati midline shift
2212 2122 9. Nyeri tekan
Usia 3 tahun = 20 gigi 10. Batas tegas/ tdk
Rumus: N-6 11. Warna, suhu, perabaan
FARING
- Hiperemis → ISPA bagian atas SKOR-SKOR
- Pseudomembran → pada difteri, bercak putih SKOR KRAMER
abu-abu yang sulit diangkat dan apabila dipaksa (penilaian ikterus neonaorum)
diangkat akan mudah berdarah Kramer Keterangan
- Post nasal drip → infeksi pd hidung, nasofaring, 0 Tidak ada
sinus paranasal 1 Wajah dan leher
- Abses retroparingeal → tampak sakit berat (pd 2 Dada dan punggung
bayi), demam, adenopati servikal, bernapas 3 Perut (dibawah umbiikus hingga lutut)
dengan mulut dgn/ tanpa stridor 4 Lengan dan ekstremitas bawah (di bawah
lutut)
TONSIL 5 Tangan dan kaki
Besar tonsil
SKOR DOWNE
KRITERIA 0 1 2
Pernapasan <60x/menit 60-80 >80
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Sianosis Tidak ada Sianosis Menetap
hilang dgn walau
oksigen oksigen
Air entry Udara Penurunan Tidak ada
masuk ringan udara
bilateral udara masuk
- Nilai adanya kripti, detritus, hiperemi, baik masuk
ulserasi, membrane Grunting Tdk Dpt Dapat
- Kripti: tampak seperti lubang2/ muara merintih didengar didengar
kelenjar yang melebar dgn steto tanpa
- Detritus: kumpulan leukosit PMN, bakteri steto
yang mati, epitel tonsil yang terlepas Total:
<4 Gangguan napas ringan
4-5 Gangguan napas sedang
≥6 Gangguan napas berat, perlu AGD
SKOR APGAR lahap, haus
KETERANGAN 0 1 2 - Cubitan kulit
A Appearanc Seluruh Tubuh Seluruh kembali lambat
e (warna tubuh kemerahan tubuh Tanpa Tdk terdpt tanda Rencana
kulit) biru/ , kemeraha dehidrasi terapi A
pucat ekstremitas n
biru
P Pulse (laju Tidak <100x/men ≥100x, SKOR TUBERCULOSIS (TB)
jantung) ada it bayi Paramet 0 1 2 3
terlihat er
bugar Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+)
G Grimace Tidak Gerakan Reaksi jelas keluarga,
(reflex) bereak sedikit melawan BTA -/
si BTA tidak
jelas/ tdk
A Activity Lumpu Ekstremitas Gerakan
tau
(tonus h fleksi aktif
Uji (-) (-) (-) (+)
otot) sedikit Tuberkulin (≥10mm
R Respiratio Tidak Lambat Menangis ) atau
n (usaha ada kuat ≥5mm
bernapas) pd
≥7 Tidak asfiksia imunoko
4-6 Asfiksia ringan-sedang mproma
≤3 Asfiksia berat is
BB/ - BB/TB <90% Klinis gizi -
Keadaan atau BB/U buruk
KATEGORI A DAN B SEPSIS gizi <80% atau
SKOR DEHIDRASI MODIFIKASI UNHAS BB/TB
YANG SKOR <70%
DINILAI 1 2 3 atau
Keadaan Baik Lesu/haus Gelisah/lem BB/U
umum as, <60%
mengantuk Demam - ≥2minggu - -
hingga syok yang tdk
diketahui
Mata Biasa Cekung Sangat
sebabnya
cekung Batuk - ≥ 3 minggu - -
Mulut Biasa Kering Sangat kronik
kering Pembesar - ≥ 1 cm, lebih - -
Pernapas <30x/meni 30- >40x/menit an kel. dari 1 KGB,
an t 40x/meni Limfe kolli, tidak nyeri
t aksila,
Turgor Baik Kurang Jelak inguinal
Nadi <120x/me 120- >140x/menit Pembengk - Ada - -
akan pembengkak
nit 140x/men
tulang/ an
it sendi
Skor 6 = tanpa dehidrasi panggul/
7-12 = dehidrasi ringan sedang lutut,
>12 = dehidrasi berat falang
Foto Normal Gambaran - -
SKOR DEHIDRASI WHO thorax sugestif/
Klasifikasi Tanda gejala Pengobatan mendukung
Dehidrasi Terdapat ≥2 tanda Rencana TB
berat dibawah ini: terapi C Nyanyiannya:
- Letargi/ tdk sadar 1. Demam
- Mata cekung 2. Batuk
- Tdk bs minum/ 3. Foto thorax
malas minum 4. Limfadenopati
- Cubitan perut 5. Pembengkakan sendi
kembali sangat 6. Mantoux tes
lambat (≥2 detik) 7. Gizi
Dehidrasi Terdapat ≥2 tanda Rencana 8. Riwayat control
ringan/ sedang di bwh: terapi B Skor ≥ 6 → OAT
- Rewel, gelisah
- Mata cekung SKOR ALVARADO/ MANTRELS
- Minum dengan Untuk diagnosis appendisitis akut
Symptoms Migration (migrasi nyeri perut kanan CARA UBAH TETESAN KE CC:
bawah/ rovsing’s sign) Tetes makro: jumlah tetesan x 3/ jam
Anoreksia-acetone Tetes mikro: jumlah tetesan x 1,5/ jam
Nausea-vomiting
Sign Tenderness in right lower quadrant HITUNG BALANCE CAIRAN
(McBurney’s sign) BAK = Total urin x BB
Rebound pain (blumberg’s sign) 24 jam
Elevation of temperature Normal = 0,5-1 cc/kgBB/jam
Lab Leukositosis Normal Balance = 10 cc/kgBB, tdk lebih 20cc
Shift to the left (hitung jenis leukosit
didominasi PMN) CARA HITUNG LFG (ml/menit/
= K X TB (cm)
CENTOR SCORE Kreatinin Serum (mg/dl)
1. Suhu badan >38
2. Tidak ada batuk K (konstanta):
3. Pembengkakan kel. Limfe K = 0,33 → BBLR < 1 tahun
4. Pembengkakan tonsil/ eksudat K = 0,45 → BB cukup bulan – 1 tahun
5. Patokan umur: 3-14 tahun (1poin); 15-44 K = 0,55 → anak – umur 13 tahun
(0poin), >45 (-1 poin) K = 0,7 → Anak laki-laki 13-21 tahun
Kalau nilainya ≥4 terapi antibiotic K = 0,57 →Anak perempuan 13-21 tahun
Nilai 2-3 tes laboratorium
KOREKSI HB