PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kode Pos 61485
Telp. (0321) 3082787, Fax. -, e-mail: pkm.jarakkulon@jombangkab.go.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: ${nomor_naskah}

1. Pejabat yang memberi perintah : ${jabatan_pengirim}

2. Nama pegawai yang diperintahkan
menjalankan perjalanan : WIWIT FIDIAWATI, S.Kep. Ns.
3. a. Pangkat/Golongan : -
b. Jabatan : PERAWAT
4. Maksud perjalanan dinas : Pelatihan KTR-UBM Bagi Tenaga Kesehatan
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Jarakkulon Jogoroto
b. Tempat tujuan : Ruang Suero Adiningrat 1 pemkab Jombang
7. a. Lamanya perjalaan dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat : 31 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali : 31 Mei 2023
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Puskesmas Jarakkulon Jogoroto
b. Mata anggaran : BLUD Puskesmas Jarakkulon
9. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di Jombang
Pada tanggal ${tanggal_naskah}

${jabatan_pengirim}
Ditandatangani secara elektronik
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Jarakkulon
Jogoroto
Pada tanggal : 31 Mei 2023
Ke : Ruang Soero Adiningrat 1
Pemkab Jombang
Kepala : dr. Ainun Zubaidah, M.KP

II. Tiba di : Ruang Soero Adiningrat 1 Berangkat dari : Ruang Soero Adiningrat 1
Pemkab Jombang Pemkab Jombang
Pada tanggal : 31 Mei 2023 Ke : Puskesmas Jarakkulon
Kepala : Jogoroto
Pada tanggal : 31 Mei 2023
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Jarakkulon Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Jogoroto perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,

${nama_pengirim} ${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim} NIP. ${nip_pengirim}

VI. CATATAN LAIN-LAIN

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kode Pos 61485
Telp. (0321) 3082787, Fax. -, e-mail: pkm.jarakkulon@jombangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: ${nomor_naskah}

Dasar : 1. Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor :

005/2144/415.17/2023 Tanggal 29 Mei 2023 Perihal Pelatihan
KTR-UBM Bagi Tenaga Kesehatan Bulan Mei 2023.

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : WIWIT FIDIAWATI, S.Kep. Ns.
Pangkat/Golongan : -
NIP : -
Jabatan : PERAWAT

Untuk : Pelatihan KTR-UBM Bagi Tenaga Kesehatan di Ruang Suero

Adiningrat 1 pemkab Jombang.
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal ${tanggal_naskah}

${jabatan_pengirim}
Ditandatangani secara elektronik
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}