Lampiran 2

Kebutuhan Calon Peserta Diklat Sulawesi Selatan

Kab/Kota Wilayah Kebutuhan

Kota Makassar Kec. Bontoala 1 Orang
Kec. Kepulauan Sangkarrang 1 Orang
Kec. Makassar 1 Orang
Kec. Mamajang 1 Orang
Kec. Mariso 1 Orang
Kec. Tallo 1 Orang
Kec. Tamalate 1 Orang
Kec. Ujung Tanah 1 Orang
Kec. Wajo 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 9 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Bantaeng Kec. Tompo Bulu 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 1 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Barru Kec. Balusu 1 Orang
Kec. Mallusetasi 1 Orang
Kec. Pujananting 1 Orang
Kec. Soppeng Riaja 1 Orang
Kec. Tanete Riaja 1 Orang
Kec. Tanete Rilau 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 6 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Bone Kec. Ajangale 1 Orang
Kec. Amali 1 Orang
Kec. Awangpone 1 Orang
Kec. Barebbo 1 Orang
Kec. Bengo 1 Orang
Kec. Bontocani 1 Orang
Kec. Cenrana 1 Orang
Kec. Cina 1 Orang
Kec. Dua Boccoe 1 Orang
Kec. Kahu 1 Orang
Kec. Kajuara 1 Orang
Kec. Lamuru 1 Orang
Kec. Lappariaja 1 Orang
Kec. Libureng 1 Orang
Kec. Mare 1 Orang
Kec. Palakka 1 Orang
Kec. Patimpeng 1 Orang
Kec. Ponre 1 Orang
Kec. Salomekko 1 Orang
Kec. Sibulue 1 Orang
Kec. Tanete Riattang Timur 1 Orang
Kec. Tellu Siattinge 1 Orang
Kec. Tellulimpoe 1 Orang
Kec. Tonra 1 Orang
Kec. Ulaweng 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 25 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Bulukumba Kec. Bonto Bahari 1 Orang
Kec. Bulukumpa 1 Orang
Kec. Herlang 1 Orang
Kec. Kajang 1 Orang
Kec. Kindang 1 Orang
Kec. Ujung Bulu 1 Orang
Kec. Ujungloe 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 7 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Enrekang Kec. Alla 1 Orang
Kec. Baraka 1 Orang
Kec. Baroko 1 Orang
Kec. Bungin 1 Orang
Kec. Buntu Batu 1 Orang
Kec. Curio 1 Orang
Kec. Enrekang 1 Orang
Kec. Maiwa 1 Orang
Kec. Malua 1 Orang
Kec. Masalle 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 10 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Gowa Kec. Bajeng 1 Orang
Kec. Bajeng Barat 1 Orang
Kec. Barombong 1 Orang
Kec. Biringbulu 1 Orang
Kec. Bontomarannu 1 Orang
Kec. Bontonompo 1 Orang
Kec. Bungaya 1 Orang
Kec. Manuju 1 Orang
Kec. Pallangga 1 Orang
Kec. Parangloe 1 Orang
Kec. Parigi 1 Orang
Kec. Tombolopao 1 Orang
Kec. Tompobulu 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 13 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Jeneponto Kec. Arungkeke 1 Orang
Kec. Bangkala 1 Orang
Kec. Bangkala Barat 1 Orang
Kec. Batang 1 Orang
Kec. Binamu 1 Orang
Kec. Rumbia 1 Orang
Kec. Tamalatea 1 Orang
Kec. Tarowang 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 8 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Luwu Timur Luwu Timur 1 Orang
Kec. Angkona 1 Orang
Kec. Burau 1 Orang
Kec. Kalaena 1 Orang
Kec. Malili 1 Orang
Kec. Mangkutana 1 Orang
Kec. Nuha 1 Orang
Kec. Tomoni 1 Orang
Kec. Tomoni Timur 1 Orang
Kec. Towuti 1 Orang
Kec. Wasuponda 1 Orang
Kec. Wotu 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 12 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Luwu Utara Kec. Baebunta 1 Orang
Kec. Baebunta Selatan 1 Orang
Kec. Bone Bone 1 Orang
Kec. Limbong 1 Orang
Kec. Malangke 1 Orang
Kec. Malangke Barat 1 Orang
Kec. Mappedeceng 1 Orang
Kec. Rampi 1 Orang
Kec. Sabbang 1 Orang
Kec. Sabbang Selatan 1 Orang
Kec. Seko 1 Orang
Kec. Sukamaju 1 Orang
Kec. Sukamaju Selatan 1 Orang
Kec. Tana Lili 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 14 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Luwu Luwu 1 Orang
Kec. Bajo 1 Orang
Kec. Bajo Barat 1 Orang
Kec. Basse Sangtempe 1 Orang
Kec. Basse Sangtempe Utara 1 Orang
Kec. Belopa 1 Orang
Kec. Belopa Utara 1 Orang
Kec. Bua 1 Orang
Kec. Bua Ponrang 1 Orang
Kec. Kamanre 1 Orang
Kec. Lamasi 1 Orang
Kec. Lamasi Timur 1 Orang
Kec. Larompong 1 Orang
Kec. Larompong Selatan 1 Orang
Kec. Latimojong 1 Orang
Kec. Ponrang 1 Orang
Kec. Ponrang Selatan 1 Orang
Kec. Suli 1 Orang
Kec. Suli Barat 1 Orang
Kec. Walenrang 1 Orang
Kec. Walenrang Barat 1 Orang
Kec. Walenrang Timur 1 Orang
Kec. Walenrang Utara 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 23 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Maros Kec. Bantimurung 1 Orang
Kec. Bontoa 1 Orang
Kec. Camba 1 Orang
Kec. Cenrana 1 Orang
Kec. Lau 1 Orang
Kec. Malllawa 1 Orang
Kec. Mandai 1 Orang
Kec. Marusu 1 Orang
Kec. Moncong Loe 1 Orang
Kec. Simbang 1 Orang
Kec. Tanralili 1 Orang
Kec. Tompobulu 1 Orang
Kec. Turikale 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 13 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Palopo Kec. Bara 1 Orang
Kec. Sendana 1 Orang
Kec. Telluwanua 1 Orang
Kec. Wara 1 Orang
Kec. Wara Barat 1 Orang
Kec. Wara Selatan 1 Orang
Kec. Wara Timur 1 Orang
Kec. Wara Utara 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 8 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Pangkajene dan Kepulauan Kec. Bungoro 1 Orang
Kec. Labakkang 1 Orang
Kec. Liukang Kalmas 1 Orang
Kec. Liukang Tangaya 1 Orang
Kec. Liukang Tupabbiring 1 Orang
Kec. Liukang Tupabbiring Utara 1 Orang
Kec. Mandalle 1 Orang
Kec. Marang 1 Orang
Kec. Minasa Tene 1 Orang
Kec. Pangkajene 1 Orang
Kec. Segeri 1 Orang
Kec. Tondong Tallasa 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 12 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Kota Parepare Kota Parepare 1 Orang
Kec. Bacukiki 1 Orang
Kec. Bacukiki Barat 1 Orang
Kec. Soreang 1 Orang
Kec. Ujung 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 5 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Pinrang Kec. Batu Lappa 1 Orang
Kec. Cempa 1 Orang
Kec. Duampanua 1 Orang
Kec. Lanrisang 1 Orang
Kec. Lembang 1 Orang
Kec. Matirro Sompe 1 Orang
Kec. Mattiro Bulu 1 Orang
Kec. Paleteang 1 Orang
Kec. Patampanua 1 Orang
Kec. Suppa 1 Orang
Kec. Watang Sawito 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 11 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Kepulauan Selayar Kec. Benteng 1 Orang
Kec. Bontoharu 1 Orang
Kec. Bontosikuyu 1 Orang
Kec. Buki 1 Orang
Kec. Pasilambena 1 Orang
Kec. Pasimarannu 1 Orang
Kec. Pasimasunggu 1 Orang
Kec. Pasimasunggu Timur 1 Orang
Kec. Taka Bonerate 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 9 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Sidenreng Rappang Kec. Baranti 1 Orang
Kec. Dua Pitue 1 Orang
Kec. Kulo 1 Orang
Kec. Maritengngae 1 Orang
Kec. Panca Rijang 1 Orang
Kec. Pitu Riase 1 Orang
Kec. Pitu Riawa 1 Orang
Kec. Tellu Limpoe 1 Orang
Kec. Watang Pulu 1 Orang
Kec. Wt. Sidenreng 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 10 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Sinjai Kec. Pulau Sembilan 1 Orang
Kec. Sinjai Borong 1 Orang
Kec. Sinjai Selatan 1 Orang
Kec. Sinjai Tengah 1 Orang
Kec. Sinjai Timur 1 Orang
Kec. Sinjai Utara 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 6 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Soppeng Kec. Citta 1 Orang
Kec. Donri Donri 1 Orang
Kec. Ganra 1 Orang
Kec. Lilirilau 1 Orang
Kec. Marioriawa 1 Orang
Kec. Marioriwawo 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 6 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Takalar Kec. Galesong 1 Orang
Kec. Galesong Selatan 1 Orang
Kec. Galesong Utara 1 Orang
Kec. Kepulauan Tanakeke 1 Orang
Kec. Mangarabombang 1 Orang
Kec. Mappakasunggu 1 Orang
Kec. Pattallassang 1 Orang
Kec. Sanrobone 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 8 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Tana Toraja Kec. Bittuang 1 Orang
Kec. Bonggakaradeng 1 Orang
Kec. Gandangbatu Sillanan 1 Orang
Kec. Kurra 1 Orang
Kec. Makale Selatan 1 Orang
Kec. Makale Utara 1 Orang
Kec. Malimbong Balepe 1 Orang
Kec. Mappak 1 Orang
Kec. Masanda 1 Orang
Kec. Mengkendek 1 Orang
Kec. Rano 1 Orang
Kec. Rantetayo 1 Orang
Kec. Rembon 1 Orang
Kec. Saluputi 1 Orang
Kec. Sangalla 1 Orang
Kec. Sangalla Selatan 1 Orang
Kec. Sangalla Utara 1 Orang
Kec. Simbuang 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 18 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Toraja Utara Kec. Awan Rante Karua 1 Orang
Kec. Balusu 1 Orang
Kec. Bangkelekila' 1 Orang
Kec. Baruppu' 1 Orang
Kec. Buntao' 1 Orang
Kec. Buntu Pepasan 1 Orang
Kec. Dende' Piongan Napo 1 Orang
Kec. Kapala Pitu 1 Orang
Kec. Kesu' 1 Orang
Kec. Nanggala 1 Orang
Kec. Rantebua 1 Orang
Kec. Rindingallo 1 Orang
Kec. Sa'Dan 1 Orang
Kec. Sanggalangi 1 Orang
Kec. Sesean 1 Orang
Kec. Sesean Suloara 1 Orang
Kec. Sopai 1 Orang
Kec. Tallunglipu 1 Orang
Kec. Tikala 1 Orang
Kec. Tondon 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 20 Orang
 Kab/Kota Wilayah Kebutuhan
Wajo Wajo 1 Orang
Kec. Belawa 1 Orang
Kec. Bola 1 Orang
Kec. Gilireng 1 Orang
Kec. Keera 1 Orang
Kec. Majauleng 1 Orang
Kec. Maniangpajo 1 Orang
Kec. Pammana 1 Orang
Kec. Penrang 1 Orang
Kec. Pitumpanua 1 Orang
Kec. Sabangparu 1 Orang
Kec. Sajoanging 1 Orang
Kec. Takkalalla 1 Orang
Kec. Tanasitolo 1 Orang
Kec. Tempe 1 Orang
Jumlah Kebutuhan Calon Peserta Diklat 15 Orang
 6 GERTNDRA
SH$M
DEWAN PIMPINAN PUSAT

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

Lampiran 3

FORTVTULTR PEr\DATTARAN PEI{DIDIKAT\I DA][ PELATTTTAN GERIr\IDRA MASA DEPA]I (GMD)

PARTAI GERAKAN INDOITIESTA RAYA
Angkatan Camp Peleton Tenda

I. Datu Pribadi Calon Peserta

Nama Lengkap (Dengan Gelar)

Tempat, Tgl Lahir I

Jenis Kelamin (*) Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan (*) Menikah ( ) Belum Menikah T Janda/Duda ( )

Agama (*) Islam f, Protestan T Katholik
Hindu f, Budha I Konghuchu

Alamat Lengkap (Domisili) :

nn Tf,
Rt: Irn*'IEI Desa nn
I(ecamatan :

Kabupaten/Kota (*) :
I*0, I Kota n
Provinsi :
f,[TI
No.Handphone
Email
:

:
l
Ukuran Sepatu (Angka) :
u Berat Badan ,[]f]n Tinggi Badan ,[]trf
Ukuran Baju (*) : M [r, I*" xxL xxxL
Ukuran Celana (Angka) :
IN * Pilih salah salu yang benar
II. Pendidiksn & Rirouyat

lnr
Organisasi

Pendidikan Terakhir / Jurusan

Universitas
xnrl
IPK Ttr
Pendidikan Non Formal
lf
/ Kursus [[ f,[
Diklat Yang Pernah Diikuti In
Pengalaman Organisasi
 I

X. DEWAN PIMPINAN PUSAT

€} GERINDRA
gF$JP*!A PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

Penghargaan / Prestasi

r' Pilih salah sala yang benar

Golongan Darah (*) A B AB o

L Bagaimana kondisi kesehatan Saudara saat ini ? (*)
Sehat Kadang - Kadang Sakit Sering Sakit
2. Riwayat Penyakit Dalam / Akut / Menular ?

TT T
3. Apakah Saudara pemah mengalami kecelakaan berat atau patah tulang ? (beri lingkaran di gambar tubuh)

Bagian kanan Bagian kiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Pendidikan dan Pelatihan GERINDRA Masa Depan (GMD)
sampai selesai dan menaati semua tata tertib yang telah ditetapkan panitia.

2022
Calon Peserta,

(Tanda Tangan & Nama Lengkap)