F4

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK Indonesia

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
FAKULTAS TARBIYAH
Jl. Raya Panglegur Km. 4 Pamekasan Jawa Timur 69371Telp(0324) 327248 Fax.(0324) 322551
Website:fatar.iainmadura.ac.id; e-mail: tarbiyah@iainmadura.ac.id

FORMULIR ADMINISTRASI PENCETAKAN IJAZAH

NAMA MAHASISWA :
(sesuai ijazah terakhir menggunakan
huruf balok)

NIM :
TEMPAT & TGL LAHIR :
(sesuai ijazah terakhir)

FAKULTAS : Tarbiyah
PROGRAM STUDI :
JUDUL SKRIPSI :
(yang dinyatakan lulus ujian &
disahkan oleh tim penguji)

ALAMAT :
NO HP (Aktif) :

Lampiran:
1. Fotocopy Ijazah Terakhir (SMA atau sederajat);
1. Fotocopy Lembar Pengesahan Skripsi yang ditandatangani Tim Penguji Skripsi;
2. Pas Foto Hitam Putih ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) Lembar untuk Ijazah
(Kebagian Akademik);
Pria : Jaz Almamater, Hem putih, Berdasi, Tidak Berkacamata & tidak berkopyah
Wanita : Jaz Almamater, Berkerudung Putih, dan Tidak Berkacamata

Pamekasan, 2021
Mahasiswa Petugas Prodi di Akademik,

------------------------------- ---------------------------------------
NIM:- NIP.

Keterangan:
 Lembar ini harus disetorkan ke Petugas Prodi di Kantor Subbag Akademik ;
 Ijazah yang sudah tercetak berdasarkan formulir ini tidak dapat dicetak ulang;