NAMA TANGGAL TUJUAN MENGETAHUI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
………………………
 ………………………
NIP. ……………………..
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS SEMEMI
KECAMATAN BENOWO
JL. RAYA KENDUNG KEL. SEMEMI KEC. BENOWO TELP : (031) 7413631

REKAPAN JUMLAH LIMBAH MEDIS PER BULAN

PUSKESMAS SEMEMI TAHUN 2015

SUMBER LIMBAH PADAT MEDIS

NO BULAN BP KIA BPG LAB RUANG PERAWATAN BERSALIN TOTAL

1 JANUARI 5 7 2 3 - 7 24
2 FEBRUARI 6 4 3 4 - 11 28
3 MARET 5 3 1 4 1 14 28
4 APRIL 6 2 1 3 1 14 27
5 MEI 8 4 3 6 1 16 38
6 JUNI 11 5 3 7 1 19 46
7 JULI 7 3 1 4 1 11 27
8 AGUSTUS 12 5 3 6 2 17 45
9 SEPTEMBER 22 9 6 11 4.9 31 83.9
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL 82 42 23 48 5 140 346.9

Mengetahui Pelaksana
Kepala Puskesmas Sememi

dr.Lolita Riamawati Roy Hartawanto

NIP 19690826 200212 2 003 NIP 19800515 200801 1 017

Ilmi/E/Format Lap. Kesling/TTU

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS SEMEMI
KECAMATAN BENOWO
JL. RAYA KENDUNG KEL. SEMEMI KEC. BENOWO TELP : (031) 7413631
Tribulan : II
Tahun : 2015

TW4
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO JENIS TTU YANG DIPERIKSA TERDAFTAR DIPERIKSA MS KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Transito transmigrasi
2 Asrama Haji
3 Perusahaan Jasa TKI (PJTKI)
4 Sarana Pelayanan Kesehatan
a. Rumah Sakit Umum 2 1 1
b. Rumah Sakit bersalin
c. Rumah Sakit Khusus
- Jiwa
- Paru
- Bedah/Dalam
- Mata
d. Laboratorium
e. Balai Pengobatan 3 1 1
f. Praktek Bersama Dokter S.
g. Rumah Bersalin 10 1 1
5 Industri Non Makmin
a. Industri Besar
b. Industri Sedang
c. Industri Kecil
Industri Rumah Tangga
6 Rumah Potong Hewan/Unggas
7 Sekolah
a. SD/MI 15 2 2
b. SMP/MTs 3 1 1
c. SMU/MA 3
d. PT
8 Pondok Pesantren 2
9 Panti Sosial
10 Panti Asuhan 1 1 1
11 Perkantoran 10

JUMLAH 49 7 7

Surabaya, 2-Jul-15
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Sanitasi,

dr. Lolita Riamawati Roy Hartawanto

( NIP 19690826 200212 2 003 ) NIP 19800515 200801 1 017

Keterangan :
MS = Memenuhi Syarat
Bersama laporan ini, dilampirkan Cheklist IS hasil kunjungan ke Institusi sesuai jumlah yg di IS.

Ilmi/E/Format Lap. Kesling/ Institusi

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS SEMEMI
KECAMATAN BENOWO

JL. RAYA KENDUNG KEL. SEMEMI KEC. BENOWO TELP : (031) 7413631
LAPORAN HASIL PEMBINAAN / PENGAWASAN HIGIENE SANITASI
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM )
Tribulan : II

TW5
Tahun : 2015

PUNYA
JUMLAH JUMLAH PUNYA STIKER
NO JENIS TPM MS IJIN / LAIK KET
TERDAFTAR DIPERIKSA TERDAFTAR
HS

1 Restoran 0
2 Rumah Makan 4
3 Depot 2
4 Kantin 15 2 2 2
5 Pujasera / foodcourt 0
6 Café 3
7 Warung Makan 18
8 Jasa Boga / Catering 1
9 Pedagang Kaki Lima 27 2 2
10 Pedagang Keliling 49 5 5
Jumlah 119 9 9 2

Surabaya, 2-Jul-15
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Sanitasi,

dr. Lolita Riamawati Roy Hartawanto

( NIP 19690826 200212 2 003 ) NIP 19800515 2008101 1 017

Ilmi/E/Format Lap. Kesling/TPM

Keterangan :
1. Laik Higiene Sanitasi untuk Restoran, rumah makan, depot, kantin, pujasera/foodcourt, café, warung makan, jasa boga
2.Stiker Kesehatan Terdaftar, untuk pedagang keliling dan PK5
3. MS = Memenuhi Syarat
4.PIRT = Pangan Industri Rumah Tangga
5. Bersama laporan ini, dilampirkan Cheklist IS hasil kunjungan ke TPM sesuai jumlah yg di IS.

Ilmi/E/Format Lap. Kesling/TPM

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS SEMEMI
KECAMATAN BENOWO
JL. RAYA KENDUNG KEL. SEMEMI KEC. BENOWO TELP : (031) 7413631

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SAMPEL MAKANAN

Tribulan : II
Tahun : 2015

TW6
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS TEMPAT MIKROBIOLOGI KIMIA
JUMLAH SAMPEL
NO PENGELOLAAN KET
DIPERIKSA
MAKANAN MS TMS MS TMS

1 Restoran 0
2 Rumah Makan 4
3 Depot 2
4 Kantin 15 2 2
5 Pujasera / foodcourt 0
6 Café 3
7 Warung Makan 18
8 Jasa Boga / Catering 1
9 PIRT 0
10 Pedagang Kaki Lima 27 2 2
11 Pedagang Keliling 49 6 6
12 Lain-lain -

Surabaya, 2-Jul-15
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Sanitasi,

dr. Lolita Riamawati Roy Hartawanto

( NIP 19690826 200212 2 NIP 19800515 200801 1017
003 )

Keterangan :
1. PIRT = Pangan Industri Rumah Tangga
2. MS = Memenuhi Syarat
3. TMS = Tidak Memenuhi Syarat

Ilmi/E/Format Lap. KEsling/Sampel

 PERSENTASE KELUARGA MENURUT JENIS SARANA AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN
Puskesmas Sememi TW7
Tribilan II

JUMLAH JENIS SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KELUARGA %
NO KELURAHAN KELUARGA DIPERIKSA KELUARGA KEMASAN LEDENG SPT SGL MATA AIR PAH LAINNYA JUMLAH
YANG ADA SUMBER AIR DIPERIKSA
BERSIHNYA JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Kandangan 4385 100 2,2 100 100 1 1 101 2,3

2 Sememi 8589 100 1,16 100 100 2 2 102 1,18
3 Tmb Oso W 1048 100 9,5 100 100 1 1 101 9,7
4 Romokalisari 661 100 15,1 100 100 100 15,1

14,683 500 34,26 500 404 34,58

Mengetahui, Surabaya, 2 JulI 2015

Kepala Puskesmas Petugas Sanitasi

dr. Lolita Riamawati ` Roy Hartawanto

( NIP. 19690826 200212 2 003 ) ( NIP. 19800515 200801 1 017 )
 PERSENTASE KELUARGA MENURUT SUMBER AIR MINUM YANG DIGUNAKAN
Tribulan II Tahun 2015
TW8
SUMBER AIR MINUM KELUARGA
JUMLAH KELUARGA DENGAN
KELUARGA SUMBER AIR MINUM
LEDING LEDING SUMUR MATA AIR SUMUR TAK MATA AIR TAK
NO KELURAHAN DIPERIKSA AIR KEMASAN AIR ISI ULANG POMPA AIR HUJAN AIR SUNGAI LAIN-LAIN TERLINDUNG
SUMBER AIR
METERAN ECERAN TERLINDUNG TERLINDUNG TERLINDUNG TERLINDUNG
MINUMNYA
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kandangan 100 57 57 43 57 1 100 100

2 Sememi 100 24 24 86 24 1 100 100

3 Tmb Oso W 100 3 3 97 3 1 100 100

4 Romokalisari 100 9 9 91 9 1 100 100

500 93 26 317 76 500 100

Mengetahui, Surabaya, 2 Juli 2015

Kepala Puskesmas Sememi
Petugas Sanitasi

dr. Lolita Riamawati Roy Hartawanto

( NIP 19690826 200212 2 003 ) NIP 19800515 200801 1 017
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
Puskesmas : Sememi
Alamat : Jl. Raya Kendung
Kecamatan : Benowo

LAPORAN HASIL INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH

TW9
Tribulan : II
Tahun : 2015

Jumlah Tingkat Resiko Pencemaran

Jumlah KK % KK yang
No KELURAHAN KK yang Ledeng / Sambungan Rumah SP SGL
yang ada diperiksa
diperiksa R S T AT R S T AT R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kandangan 4385 100 2,2 100 1

2 Sememi 8589 100 1,16 100 1
3 Tmb Oso W 1048 100 9,5 100
4 Romokalisari 661 100 15,1 100

Jumlah 14,683 500 34,26 500 2

Surabaya, 2-Jul-15
Mengetahui, Petugas Sanitasi
Kepala Puskesmas

dr. Lolita Riamawati Roy Hartawanto

( NIP 19690826 200212 2 003 ) NIP 19800515 200801 1 017

Keterangan :
SP = Sumur bor dangkal dengan Pompa tangan / listrik
SGL = Sumur Gali

Ilmi/E/Format Lap. Kesling/IS SAB

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
Puskesmas : Sememi
Alamat : Jl. Raya Kendung
Kecamatan : Benowo

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN HIGIENE SANITASI SARANA

DAN SAMPEL AIR
Tribulan : II
Tahun : 2015
TW10
`
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS SARANA YANG JUMLAH JUMLAH BERIJIN/ LAIK MIKROBIOLOGI KIMIA
NO JUMLAH MS JUMLAH TMS
DIPERIKSA TERDAFTAR DIPERIKSA SEHAT/LAIK HS
MS TMS MS TMS
1 Depot Air Minum 29 2 2 2 2 2
2 Produksi Air Kemasan 0
3 Produksi Air Minum selain PDAM 0
4 Kolam renang 0
5 Sumur Pompa Dangkal 0
6 Sumur Gali 50 2 2 2 2
7 PMA / Artesis 0
JUMLAH 79 4 4 3 4 4

Surabaya, 2 Juli 2015

Mengetahui, Petugas Sanitasi
Kepala Puskesmas Sememi

dr. Lolita Riamawati Roy Hartawanto

( NIP 19690826 200212 2 003 ) NIP 19800515 200801 1 017

Keterangan :
MS = Memenuhi Syarat
SAB MS yaitu SAB yang tingkat resiko pencemarannya Rendah
SAB TMS yaitu SAB yang tingkat resiko pencemarannya Sedang, Tinggi dan Amat Tinggi

Bersama laporan ini, dilampirkan Cheklist IS hasil kunjungan ke TTU sesuai jumlah yg di IS.

Ilmi/E/Format Lap.Kesling/DAM
 DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS SEMEMI
KECAMATAN BENOWO
JL. RAYA KENDUNG KEL. SEMEMI KEC. BENOWO TELP : (031) 7413631
LAPORAN AKSES JAMBAN
Tribulan : II TW11
Tahun : 2015

KELUARGA DENGAN AKSES JAMBAN

Data Awal : Kemajuan s.d :
Tribulan I Tribulan II
Jumlah Jamban Keluarga Sehat BABS Jamban Keluarga Sehat BABS
No Kelurahan Sehat Semi
KK Semi Permanen Jamban Bersama / Jamban Bersama /
Permanen MCK Umum Sehat Jamban Keluarga Jamban Bersama/ MCK Sehat Permanen Permanen MCK Umum Sehat Jamban Keluarga Jamban Bersama/ MCK
Sembarangan Sembarangan
(JSP) Tidak Sehat Umum Tidak Sehat (JSP) Tidak Sehat Umum Tidak Sehat
(JSSP)
(JSSP)
1 Kandangan 5958 5786 172 - - - - 5786 172 - - - -
2 Sememi 8589 8584 5 1 - - - 8584 5 1 - - -
3 Tmb Oso W 1048 674 65 3 - - 306 674 65 3 - - 306
4 Romokalisari 661 640 2 2 - - 17 640 2 2 - - 10

Jumlah 16256 15684 244 6 413 15684 244 6 413

Surabaya, 2-Jul-15
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sememi Petugas Sanitasi,

dr. Lolita Riamawati

( NIP 19690826 200212 2 003 ) Roy Hartawanto
NIP 19800515 200801 1 017
Keterangan :
- Satuan data adalah KK
- Untuk bagian "Data awal" diisi dengan data tribulan sebelumnya
- Untuk bagian "Kemajuan s.d" diisi dengan data tribulan sekarang & bersifat kumulatif dengan tribulan sebelumnya
- Jamban Sehat adalah fasilitas pembuangan tinja yang dapat :
1. Mencegah kontaminasi ke badan air
2. Mencegah kontak antara manusia dan tinja
3. Membuat tinja tidak dapat dihinggapi serangga serta binatang lain
4. Mencegah bau yang tidak sedap
5. Konstruksi dudukannya dibuat dengan baik, aman dan mudah dibersihkan
- JSP (Jamban Sehat Permanen) : Jamban yang memenuhi kriteria jamban sehat dan konstruksi teknis tahan lama (umur bangunan dapat mencapai > 1 tahun). Contoh : jamban leher angsa dengan septictank.
- JSSP (Jamban Sehat Semi Permanen) : Jamban yang memenuhi kriteria jamban sehat, tapi konstruksi teknis tidak tahan lama (umur bangunan < 1 tahun). Contoh : jamban cemplung tertutup
- Jamban Bersama / MCK Umum sehat : Jamban yang digunakan untuk beberapa rumah / jamban umum yang memenuhi kriteria jamban sehat
- BABS (Buang Air Besar sembarangan), dibedakan menjadi :
** Jamban Keluarga Tidak Sehat : Jamban yang tidak memenuhi kriteria jamban sehat / BAB sembarangan
** Jamban Bersama / MCK Umum Tidak Sehat : Jamban Bersama / MCK Umum yang tidak memenuhi kriteria jamban sehat / BAB sembarangan
** Sembarangan : tidak menggunakan jamban, langsung BAB di laut, empang, area kuburan, sungai, selokan, dll
Ilmi/E/Format Lap. Kesling/Akses Jamban
 KOP PUSKESMAS

CHECKLIST PENGAWASAN TPS

A. Jumlah TPS = ……….

No Kelurahan Lokasi TPS
1
2
3
4
5

B. Pengawasan TPS
TPS
No Komponen TPS Kriteria Nilai
1 2 3 4 5
1 Desain / Konstruksi a Mudah memasukkan & mengosongkan sampah, 1
tidak berserakan & ada tutup
b Cukup mudah membuka / mengosongkan tidak 3
berserakan, tidak tertutup.
c Hanya berupa tumpukan biasa, berserakan, sulit 10
diangkut
2 Letak lokasi TPS a Jarak dari rumah terdekat, 50-100 m 1
terhadap pemukiman b Jarak dari rumah terdekat, 25–50 m 3
c Jarak dari rumah terdekat < 25 m atau > 200 m 10
3 Kondisi penggunaan a Tidak terlalu penuh oleh sampah dan sampah tidak 1
TPS berserakan
b Sampah melebihi daya tampung namun tidak 3
berserakan
c Sampah melebihi daya tampung, berserakan dan 10
4 Pencemaran terhadap a diangkut > 3 hari
Jarak dengan sumber air >50m, sampah tidak 1
lingkungan berceceran di saluran air, dari rumah terdekat tidak
timbul bau
b Jarak dengan sumber air 25-50m, Sampah tidak 3
berceceran di saluran air dan mulai timbul bau dalam
radius 50m
c Jarak dengan sumber air <25m, timbul bau yang 10
menyengat serta banyak lalat/serangga pada
tumpukan sampah
5 Kepadatan lalat a <5 ekor per blok grill 1
b 6-20 ekor per blok grill 3
c >21 ekor per blok grill 10
Jumlah nilai

Keterangan hasil :
0-6 : Baik
7 - 22 : Sedang
23 - 50 : Buruk
Ilmi/E/Format Lap. Kesling/Lamp. TPS
Mengetahui, Surabaya, ……………….
Kepala Puskesmas
Petugas

…………………..

Ilmi/E/Format Lap. Kesling/Lamp. TPS

 KOP PUSKESMAS

CHECKLIST PENGAWASAN MCK

Bulan :
Puskesmas :
Lokasi MCK : Jl.
RT/RW :
Pengguna MCK : KK
Penanggung jawab :

NO PENILAIAN YA TIDAK

1 Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air

2 Dinding permanen (tembok, batu bata/batu yang diplester), kedap air
Sebutkan : ………………………………………………………
3 Lantai kedap air (ubin, plester,keramik)
Sebutkan bahan lantai : ……………………………………….
4 Lantai jamban tidak kotor
5 Konstruksi lantai tidak menimbulkan kecelakaan
6 Ada langit-langit dan atau atap
7 Ada ventilasi yang cukup
8 Ada pencahayaan yang cukup
9 Jamban leher angsa dengan septic tank atau bila tidak, lubang jamban ditutup
10 Saluran jamban mudah digelontor
11 Tersedia sarana air bersih
Sebutkan : ………………………………………………………
12 Jarak dari lubang penampungan kotoran/dinding resapan >10m dari SAB
13 Bila jarak tersebut <10m, resapan terletak di bagian yang lebih rendah dari SAB
14 Ada SPAL dengan resapan yang tidak mencemari sumber air/dialirkan
ke saluran kota
15 Tersedia tempat sampah tertutup
16 Di bak air tidak terdapat jentik nyamuk
17 Di dalam/sekitar jamban tidak terdapat nyamuk
18 Di dalam/sekitar jamban tidak terdapat lalat
19 Di dalam/sekitar jamban tidak terdapat kecoa
20 Tersedia sabun dan digunakan (ada sabun tapi tidak digunakan, dianggap sama
dengan tidak ada sabun)
JUMLAH
KESIMPULAN

KETERANGAN :
- Kriteria kondisi MCK:
Jumlah Jawaban YA 16 - 20 : Baik
Jumlah Jawaban YA 11 - 15 : Sedang
Jumlah Jawaban YA 0 - 10 : Buruk

Ilmi/D/Anggaran 2010/TOR Pemukiman/

 Surabaya, ……………….
Mengetahui,
Penanggung Jawab MCK Petugas

………………….. …………………..

Ilmi/D/Anggaran 2010/TOR Pemukiman/

 Puskesmas …………….……

CHECK LIST
PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH PENDERITA TB DI KODYA SURABAYA
TAHUN ……………

1 Nama penderita : …………………………………….………{ BTA pos / BTA neg, Rö pos / extra paru }
2 Umur : ……..……… tahun
3 Alamat : Jl. …….....……………………….……………………….
RT ………… RW …………Kel. …………………………. Kec. …………………………
4 Jumlah anggota keluarga : ……….…… jiwa
5 Luas rumah : ± ……...…… m2 ( Milik sendiri / Kontrak )
6 Status kependudukan : Kota Surabaya / Bukan ( Menunjukkan KTP )
7 Status ekonomi : Gakin / Bukan (Menunjukkan Kartu Jamkesmas / Surat Keterangan Miskin)

Variabel Kesehatan Lingkungan Rumah Kondisi

No Keterangan Kondisi Kurang
Penderita TB Baik Cukup Kurang
1 Lantai a. Keramik/tegel kondisi rusak
b. Semen/pc
c. Tanah
2 Dinding a. Batu bata plester kondisi rusak
b. Batu bata / tanpa plester
c. Bambu / gedek
3 Penerangan a. Bisa membaca koran, majalah, buku,
dengan akomodasi kuat
b. Tidak bisa membaca koran, majalah, buku
4 Ventilasi a. Angin-angin / rooster tidak memadai
b. Tidak ada angin-angin
5 Atap a. Bocor bila hujan
b. Ada tikus
6 Langit-langit a. Ada langit-langit dengan tinggi ………..cm
b. Tidak ada langit-langit
7 Sistem sediaan air bersih a. SGL kondisi rusak
b. SPT kondisi rusak
8 Kamar mandi a. Kondisi lantai rusak
b. Kondisi dinding rusak
c. Kondisi atap rusak
d. Ventilasi kurang / tidak ada
e. Kloset bukan leher angsa
9 Pembagian kamar a. Tidak memadai
b. Tidak ada pembagian
10 Penyuluhan kesehatan lingkungan Tidak pernah
Untuk variabel rumah yang dinilai kurang harus melingkari keterangan sesuai kondisi rumah diperiksa.

Surabaya,
Responden Petugas

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/673334904.xls Ceklist rumah TB

 NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………

NIP.

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/673334904.xls Ceklist rumah TB