PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN SUSUKAN
Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
BANJARNEGARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

xxx

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
di bawah ini:

I. Nama : SUROSO, S.STP

NIP : 19840904 200312 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Alamat : Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : MOKHAMAD SOLEH

Jabatan : Kepala Desa Susukan
Alamat : Jl.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;
2. Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;
3. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 71 Tahun 2020 tentang Pedoman Pengelolaan Barang milik Daerah;

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa kendaraan dengan spesifikasi :

Nomor
No. Jenis Barang Merk / Type Nomor Rangka Nomor Mesin Tahun Nilai Perolehan Keterangan
Polisi Pembuatan
1 Sepeda Yamaha / All R 6743 XD MH3RG4610P G3E7E- 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada
Motor New Vixion K151494 0529161 STNK
150cc

Setelah ditandatangani Berita Acara ini, maka tanggung jawab penggunaan, pemeliharaan dan pengamanan
barang menjadi tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA, meliputi :
a. Tanggung jawab atas kendaraan dinas dengan seluruh resiko yang melekat atas kendaraan dinas operasional
b. Untuk mengembalikan kendaraan setelah berakhirnya jangka waktu penggunaan;
c. Pengembalian kendaraan dinas operasional diserahkan pada saat berakhirnya masa penggunaan; dan
d. Kehilangan kendaraan dinas operasional menjadi tanggung jawab penanggung jawab kendaraan dengan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Berita Acara ini dibuat dalam rangka 2 (dua), lembar pertama untuk PIHAK KESATU, dan lembar kedua untuk
PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MOKHAMAD SOLEH SUROSO, S.STP
Kepala Desa Susukan Pembina / IV a
19840904 200312 1 001
No. Kecamatan Alamat

1 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
2 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
3 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
4 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
5 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
6 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
7 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
8 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
9 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
10 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
11 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
12 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
13 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
14 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
15 KECAMATAN SUSUKAN Jalan Raya Susukan No. 46, Kec. Susukan - Banjarnegara
 Nomor

xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
 Tanggal

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan
 Nama Camat NIP Camat Pangkat/Gol Camat

SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a

SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
SUROSO, S.STP 19840904 200312 1 001 Pembina / IV a
 Jabatan

Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan

Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
Camat Susukan selaku Pejabat Penatausahaan BMD Kecamatan Susukan
 Nama Penerima Jabatan Penerima Alamat Penerima No.

SLAMET RIYADHI, S.PD. SD Kepala Desa Berta Jl. 1

MARDIKA WULAN SARI, M.PD Kepala Desa Derik Jl. 1
CARTUN Kepala Desa Gumelem Wetan Jl. 1
ARIEF MACHBUB Kepala Desa Gumelem Kulon Jl. 1
AGUS TIYONO Kepala Desa Penarusan Wetan Jl. 1
ACHMAD SYAFI'I Kepala Desa Penarusan Kulon Jl. 1
PARYAN NURCAHYONO Kepala Desa Brengkok Jl. 1
SARKIM Kepala Desa Pekikiran Jl. 1
SAIMAN Kepala Desa Piasa Wetan Jl. 1
SUWARTO Kepala Desa Karangsalam Jl. 1
ANDI SETIAWAN Kepala Desa Kemranggon Jl. 1
MOKHAMAD SOLEH Kepala Desa Susukan Jl. 1
SUKIRMAN Kepala Desa Dermasari Jl. 1
JOKO PURWONO Kepala Desa Kedawung Jl. 1
ANTON PRIYONGGO Kepala Desa Karangjati Jl. 1
 Jenis Barang Merk / Type Nomor Polisi Nomor Rangka

Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6733 XD MH3RG4610PK151543

Sepeda Motor Yamaha / All New Aerox 155cc R 6010 XM MH3SG6410PJ246485
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6734 XD MH3RG4610PK151602
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6735 XD MH3RG4610PK151596
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6736 XD MH3RG4610PK151466
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6737 XD MH3RG4610PK151646
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6738 XD MH3RG4610PK151670
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6739 XD MH3RG4610PK151566
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6740 XD MH3RG4610PK151623
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6741 XD MH3RG4610PK151406
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6742 XD MH3RG4610PK151644
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6743 XD MH3RG4610PK151494
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6744 XD MH3RG4610PK151487
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6745 XD MH3RG4610PK151634
Sepeda Motor Yamaha / All New Vixion 150cc R 6746 XD MH3RG4610PK151467
 Nomor Mesin Tahun Pembuatan Nilai Perolehan Keterangan

G3E7E-0529209 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK

G3P4E-0149530 2023 Rp27,440,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529293 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529278 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529140 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529306 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529356 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529258 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529319 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529099 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529312 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529161 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529187 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529382 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK
G3E7E-0529155 2023 Rp29,120,000 Baik, Ada STNK