KARTU KONTROL PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KARTU KONTROL PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TEMPAT : TEMPAT :

TANGGAL : TANGGAL :

DOSIS : I/II* DOSIS : I/II*

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

NIK : NIK :

Pekerjaan : Pekerjaan :

No. HP : No. HP :

Alamat : Alamat :

MEJA I (DAFTAR) :.............. MEJA I (DAFTAR) :..............

MEJA II (SCREENING) :.............. MEJA II (SCREENING) :..............

Vital Sign : - Suhu : Vital Sign : - Suhu :

- SPO2 : - SPO2 :

- Tekanan Darah : - Tekanan Darah :

Kesimpulan : Diberikan/Tunda* Kesimpulan : Diberikan/Tunda*

MEJA III (VAKSINASI) :......... MEJA III (VAKSINASI) :.........

No. Batch : No. Batch :

Jam : Jam :

MEJA IV (SERTIFIKAT) :.......... MEJA IV (SERTIFIKAT) :..........

*coret yang tidak perlu *coret yang tidak perlu

KARTU KONTROL PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KARTU KONTROL PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TEMPAT : TEMPAT :

TANGGAL : TANGGAL :

DOSIS : I/II* DOSIS : I/II*

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

NIK : NIK :

Pekerjaan : Pekerjaan :

No. HP : No. HP :

Alamat : Alamat :

MEJA I (DAFTAR) :.............. MEJA I (DAFTAR) :..............

MEJA II (SCREENING) :.............. MEJA II (SCREENING) :..............

Vital Sign : - Suhu : Vital Sign : - Suhu :

- SPO2 : - SPO2 :

- Tekanan Darah : - Tekanan Darah :

Kesimpulan : Diberikan/Tunda* Kesimpulan : Diberikan/Tunda*

MEJA III (VAKSINASI) :......... MEJA III (VAKSINASI) :.........

No. Batch : No. Batch :

Jam : Jam :

MEJA IV (SERTIFIKAT) :.......... MEJA IV (SERTIFIKAT) :..........

*coret yang tidak perlu *coret yang tidak perlu