FROM KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS

BULAN
5 FIVE MOMEN
NO NAMA PETUGAS TANGGAL RUANGAN 1 2 3
YA TIDAK YA TIDAK YA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TANGAN PETUGAS

5 FIVE MOMEN JUMLAH Keterangan :

3 4 5 1. sebelum kontak dengan pasien
YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 2. sebelum meakukan tindakan asep
3. seudah terkna cairan tubuh pasien
4. seudah kotak dengan pasien
5. sudah kontak denan lingkungan p
 an :
m kontak dengan pasien
m meakukan tindakan aseptik
terkna cairan tubuh pasien
kotak dengan pasien
kontak denan lingkungan pasien
 FROM KEPATUHAN PENGGUNAN APD

KATAGORI APD
NO NAMA PETUGAS TANGGAL RUANGAN LEVEL 1 LEVEL 2
PATUH TIDAK PATUH PATUH
N PENGGUNAN APD

KATAGORI APD JUMLAH

LEVEL 2 LEVEL 3
PATUH TIDAK PATUH
TIDAK PATUH PATUH TIDAK PATUH
KETERANGAN
KATAGORI APD LEVEL 1 EVEL 2 LEVEL 3
 FROM IDENTIFIKASI PASIEN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN 2 TANDA PENGENAL
PASIEN
JENIS TINDAKAN
NO NAMA PASIEN TANGGAL
PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN NUTRISI PEMBERIAN DARAH PENGAMBILAN SPESIMEN
1 DWI PRAYOGA 1-May-23 ü ü - -
2 RITA WIGIARTI 4-May-23 ü ü - -
3 MISPAN 4-May-23 ü ü - -
4 RENDI ADISTIYAR 4-May-23 ü ü - -
5 SULASTRI 8-May-23 ü ü - -
6 EKO H. 9-May-23 ü ü - -
7 MULKAN 10-May-23 ü ü - -
8 FIKRI ULIN 17-May-23 ü ü - -
9 SUPRIYANTI 20-May-23 ü ü - -
10 NURYATI 27-May-23 ü ü - -
11 JUNAIDI 28-May-23 ü ü - -
12
13
14
15
 FROM IDENTIFIKAI PASIEN
KEPATUHAN IDENTIFIKSI PASIEN DENGAN DUA PENANDA
PERAWAT
KEPATUHAN PERAWAT
NAMA PERAWAT NO NAMA PERAWAT TANGGAL
SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN DIAGNOSTIK PATUH
- IMAM 1 IMAM 1-May-23 ü
- ULFA 2 ULFA 4-May-23 ü
- UMI 3 UMI 4-May-23 ü
- OKDITA 4 FINA 4-May-23 ü
- INTAN 5 INTAN 8-May-23 ü
- IKA ZAIMA 6 IKA ZAIMA 9-May-23 ü
- IMAM 7 IMAM 10-May-23 ü
- ULFA 8 ULFA 17-May-23 ü
- ALDI 9 ALDI 20-May-23 ü
- FINA 10 FINA 27-May-23 ü
- IMAM 11 IMAM 28-May-23 ü
12
13
14
15
 KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

PATUHAN PERAWAT JENIS GELANG

TIDAK PATUH NO NAMA PASIEN NO.RM TANGGAL MASUK RS G.IDENTITAS G.ALERGI G.RESIKO JATUH
YA TIDAK YA TIDAK ya TIDAK
1 DWI PRAYOGA 53851 1-May-23 ü ü ü
2 RITA WIGIARTI 41118 4-May-23 ü ü ü
3 MISPAN 90673 4-May-23 ü ü ü
4 RENDI ADISTIYAR 94927 4-May-23 ü ü ü
5 SULASTRI 28416 8-May-23 ü ü ü
6 EKO H. 73123 9-May-23 ü ü ü
7 MULKAN 40779 10-May-23 ü ü ü
8 FIKRI ULIN 95109 17-May-23 ü ü ü
9 SUPRIYANTI 23252 20-May-23 ü ü ü
10 NURYATI 60076 27-May-23 ü ü ü
11 JUNAIDI 29609 28-May-23 ü ü ü
12
13
14
 G. DNR
YA TIDAK
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
 FROM CHECLIS WAKTU TANGGAP OPERASI SC EMERGENCY
BULAN
WAKTU TANGGAP
NO NAMA PASIEN NO.RM TANGGAL/JAM MASUK RS
KEPUTUSAN SC OLEH DPJP DI DORONG KE OK DILAKUKAN SC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
CY

TOTAL WAKTU (MENIT) DIAGNOSA/INDIKASI KERERANGAN

 FROM CHECKLIS WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
BULAN
NO NAMA PASIEN HARI/TANGGAL JAM PENDAFTARAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

JAM DILAYANI DOKTER

WAKTU (MENT)
MULAI DILAYANI SELESAI DILAYANI
 FROM CHE
BULAN

NO. NAMA PASIEN NO.RM DIAGNOSA NAMA DOKTER OPERATOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 FROM CHECKLIS OPERASI ELEKTIF

JAM RENCANA OPRASI

NAMA DOKTER ANASTESI
TANGGAL JAM
JADWAL DILAKUKAN OPRASI
KETRANGAN
TANGGAL JAM
 FROM CHBECKLIS WAKTU VISIT DOKTER PENANGGUNG JAW
BULAN Jan-23

NO NAMA PASIEN NO. RM HARI/TANGGAL

1 DWI PRAYOGA 53851 SELASA/ 2 MEI 2023

RABU/ 3 MEI 2023
KAMIS/ 4 MEI 2023

2 RITA WIGIARTI 41118 KAMIS/ 4 MEI 2023

JUMAT/ 5 MEI 2023
SABTU/5 MEI 2023

3 MISPAN 90673 JUMAT/ 5 MEI 2023

SABTU/ 6 MEI 2023

4 RENDI ADISTIYAR 94927 JUMAT/ 5 MEI 2023

SABTU/ 6 MEI 2023

5 SULASTRI 28416 SENIN/8 MEI 2023

SELASA/ 9 MEI 2023
RABU/ 10 MEI 2023

6 EKO HERMANTO 73123 RABU/ 10 MEI 2023

KAMIS/ 11 MEI 2023
JUMAT/ 12 MEI 2023
SABTU/13 MEI 2023

7 MULKAN 40779 KAMIS/11 MEI 2023

JUMAT/ 12 MEI 2023
SABTU/ 13 MEI 2023

SENIN/ 23 JANUARI 2023

SELASA/ 24 JANUARI 2023
RABU/ 25 JANUARI 2023

8 FIKRI ULIN 95109 RABU/ 17 MEI 2023

KAMIS/18 MEI 2023

9 SUPRIYANTI 23252 SABTU/ 20 MEI 2023

MINGGU/ 21 MEI 2023
 SENIN/ 22 MEI 2023

10 NURYATI 60076 MINGGU/ 28 MEI 2023

SENIN/ 29 MEI 2023

11 JUNAIDI 29609 SENIN/ 29 MEI 2023

SELASA/ 30 MEI 2023
RABU/ 31 MEI 2023
VISIT DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN

WAKTU VISIT DOKTER

DPJP KETERANGAN
< 14.00 > 14.00
dr. SEFFIA ü
dr. Irma ü
dr. SEFFIA ü

dr. Seffia ü
dr.IBNU SP.N ü
dr.IBNU SP.N ü

dr. IBNU SP.N ü

dr. IBNU SP.N ü

dr. IBNU SP.N ü

dr. IBNU SP.N ü

dr. Seffia ü
dr. Mirza ü
dr.ibnu sp.N ü

dr, ibnu sp.N

dr. Yunita ü
dr. Ibnu sp.N ü
dr. Ibnu sp.N ü

dr. Yunita ü
dr. Ibnu sina sp.N ü
dr. Ibnu sina sp.N ü

dr. Inge nolia ü

dr. Irma malinda ü
dr. Ibnu sina sp.N ü

dr. Ibnu sina sp.N ü

dr. INGE ü

dr. Ibnu sina sp.n ü

dr. Mirza ü
dr. Ibnu sina sp.n ü

dr. Intan ü
dr, ibnu sp.N ü

dr. Ibnu sp.N ü

dr. Irma ü
dr. Ibnu sp.N ü
 FORM CHECKLIS P

Bulan :
NO. NAMA PASIEN NO RM HARI/ TANGGAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
FORM CHECKLIS PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS LABORATORIUM

WAKTU PELAPORAN PELAPORAN HASIL NIL

HASIL NILAI KRITIS
MULAI CEK SELESAI CEK < 30 MENIT
 Unit :
LAPORAN HASIL NILAI KRITIS
PETUGAS LEB PERAWAT
> 30 MENIT
 FORMULIR KEPATUHAN PENGUNAANFORMULARIUM NASIONAL /RS

BULAN :

NO. NO.RM TANGGAL NAMA PASIEN JUMLAH NAMA OBAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 KEPATUHAN CP
Harian
NO NO.RM NAMA PASIEN DIAGNOSA
LOS
1 53851 DWI PRAYOGA EPILEPSI 3

2 41118 RITA WIGIARTI CHEPALGIA 3

3 90673 MISPAN LBP 2

4 94927 RENDI ADISTIYAR TRAUMA ELEKTRIC 2

5 28416 SULASTRI HARYANTO CHEPALGIA
CVERTIGO 3

6 73123 EKO HERMANTO STROKE 4

7 40779 MULKAN MUNZIR TIA 3

 8 95109 FIKRI ULIN CKR, FRAKTUR 1

9 23252 SUPRIYANTI VERTIGO 2

10 60076 NURYATI VERTIGO 2

11 29609 JUNAIDI LBP 3

KEPATUHAN CP

KATAGORI
OBAT PENUNJANG
OMZ/12 JAM KOLESTEROL TOTAL 97 MG/DL
NS/24 JAM TG 130 MG/DL
EP 0,5 3X1 LDL 39 MG/DL
THP 3X1 HDL 32 MG/DL
ONDAN/ 8 JAM GDP 98 MG/DL
ASAM URAT 5,5 MG/DL
LEUKOSIT 5.300/UL
HB 15,1 G/DL
TROMBOSIT 142.000/UL
GDS 77 MG/DL

DEXA/ 12 JAM UREUM 21 MG/DL

PIRACETAM 1GR/ 12 JAM KREATININ 0.80 MG/DL
ONDAN/ 12 JAM KOLESTEROL TOTAL 164 MG/DL
OMZ/12 JAM TG 67 MG/DL
IBN 0,5 3X1 LDL 117 MG/DL
FLUNARIZINE 2X 5 MG HDL 34 MG/DL
ASAM VALPROAT 1X250 MG GDP 127 MG/DL
ASAM URAT 3,9 MG/DL
LEUKOSIT 7.500/UL
HB 11,9 G/DL
TROMBOSIT 210.000/UL

KETEROLAC/ 12 JAM LEUKOSIT 7000/UL

MECOBALAMIN/ 8 JAM HB 10.3 G/DL
RANITIDINE/ 12 JAM TROMBOSIT 379000/UL
EP 0,5 3X1 UREUM DARAH 41 MG/DL
METIL PRED /12JAM KREATININ 1.40 MG/DL
OM/ 12 JAM GDS 128 MG/DL
GABAPENTIN 2X300 MG KOLESTEROL TOTAL 125 MG/DL
DIKLOVIT 3X1 TG 124 MG/DL
LDL 67 MG/DL
HDL 33 MG/DL
GDP 111 MG/DL
ASAM URAT 6,5 MG/DL

PIRACETAM 1 GR/ 12 JAM KOLESTEROL TOTAL 135 MG/DL

METIL / 12 JAM TG 126 MG/DL
RANITIDIN/12 JAM LDL 75 MG/DL
NB/ 24 JAM HDL 35 MG/DL
EP 20 3X1 GDP 76 MG/DL
NA DIKLOFENAC 1X 50 MG ASAM URAT 7,9 MG/DL
DIKLOVIT 2X1 GDS 70 MG/DL
LEUKOSIT 8.900/UL
HB 15,3 G/DL
TROMBOSIT 234.000/UL

OMZ/24 JAM UREUM 49 MG/DL

ONDAN/8 JAM KREATININ 0,83 MG/DL
NS/24 JAM KOLESTEROL TOTAL 206 MG/DL
PIRACETAM 1GR/12 JAM TG 596 MG/DL
FLUNARIZINE 2X5 MG LDL 48 MG/DL
BHM 3X1 HDL 39 MG/DL
IBN 0,6 3X1 GDS 354 MG/DL
METFORMIN 2X500 MG ASAM URAT 6,3 MG/DL
GLIMEPIRID 1X1 MG LEUKOSIT 8.100/UL
FENOFIBRATE 1X300 MG HB 9,8 G/DL
TROMBOSIT 367000/UL
GDS 209

PIRACETAM 1 GR/8 JAM LEUKOSIT 13.500/UL

CITICOLIN 500 MG/ 12 JAM HB 13,8 G/DL
NS/24 JAM TROMBOSIT 162.000/UL
OMZ/ 24 JAM UREUM 37 MG/DL
ONDAN/ 8 JAM KREATININ 0,55 MG/DL
CEFTRI/ 12 JAM GDS 130 MG/DL
AMLODIPIN 1X10 MG KOLESTEROL TOTAL 135 MG/DL
PCT 3X500 MG TG 185 MG/DL
CPZ 1X25 MG LDL 38 MG/DL
HDL 60 MG/DL
GDP 114 MG/DL
ASAM URAT 6,9 MG/DL

PIRACETAM/1GR/12 JAM KOLESTEROL TOTAL 190 MG/DL

CITICOLIN 500 MG/12 JAM TG 134 MG/DL
RANITIDIDN/12 JAM LDL 123 MG/DL
MECOBALAMIN/ 12 JAM HDL 40 MG/DL
ALLOPURINOL 1X100 MG GDP 109 MG/DL
ASAM FOLAT 3X1 ASAM URAT 8,9 MG/DL
ASPILET 1X80 MG
CPG 1X75
FUTROLIT/ 12 JAM KOLESTEROL TOTAL 141 MG/DL
CEFTRIAXON 1GR/ 12 JAM TG 77 MG/DL
MECOBA;LAMIN 500 MG/ 8 JAM LDL 63 MG/DL
CITICOLIN 500 MG/12 JAM HDL 63 MG/DL
KETEROLAC / 12 JAM GDP 87 MG/DL
DEXA/ 12 JAM ASAM URAT 2,3 MG/DL
OMZ/12 JAM GDS 70 MG/DL
IBN 10 3X1 LEUKOSIT 14.000/UL
TROMBOSIT 259.000/UL

FUTROLIT 1 FLASH KOLESTEROL 229 MG/DL

BHM 3X1 TG 145 MG/DL
FLUNARIZINE 2X5 MG LDL 150 MG/DL
OMZ/ 12 JAM HDL 50 MG/DL
SUCRALFAT 3X1 GDP 94 MG/DL
NB/ 24 JAM ASAM URAT 6,2 MG/DL
PIRACETAM 1GR/24 JAM LEUKOSIT 9000/UL
SIMVASTATIN 1X10 MG HB 13,2 G/DL
KETEROLAC/24 JAM TROMBOSIT 316000/UL
GDS 100 MG/DL

PIRACETAM 1GR/12 JAM KOLESTEROL TOTAL 182 MG/DL

RANITIDIN /12 JAM TG 236 MG/DL
BHM 3X1 LDL 90 MG/DL
FLUNARIZINE 2X5 MG HDL 45 MG/DL
RACIKAN NYERI 3X1 GLUKOSA PUASA 127 MG/DL
FENOFIBRATE 1X10 MG ASAM URAT 6,6 MG/DL
GDS 70 MG/DL
LEUKOSIT 9.300/UL
HB 13,4 G/DL
TROMBOSIT 356.000/UL

RANITIDIN/ 12 JAM GDS 258 MG/DL

ONDAN/ 8 JAM UREUM 44 MG/DL
MECOBALAMIN/ 12 JAM KREATININ 1,23 MG/DL
KETEROLAC/ 12 JAM LEUKOSIT 8.500/UL
AMLODIPIN 1X10 MG HB 12,5 G/DL
EP 0,5 3X1 TROMBOSIT 305.000/UL
CITICOLIN/ 12 JAM
PREGABALIN 2X75 MG
Bulan
KEPATUHAN CP
NO TANGGAL DIAGNOSA JUMLAH
PATUH TIDAK PATUH

Column1
KETERANGAN
5 BESAR PENYAKIT
1. HT
2. DM
3. TB
4. HIV/AID
5.KEGANASAN (STT, CA MAMAE, KISTA, KATARAK, STRUMA)
 FROM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAH
BULAN Jan-23

NO NAMA PASIEN USIA/JENIS ASSEMEN NO.RM

1 DWI PRAYOGA 19 TAHUN/MORSE SCALE 53851

2 RITA WIGIARTI 41 THUN/ MORSE SCALE 4118
3 MISPAN 83 TAHUN/ SEDNEY SCALE 90673
4 RENDI ADISTIYAR 19 TAHUN/MORSE SCALE 94927
5 SULASTRI 65 TAHUN/ MORSE SCALE 28416
6 EKO HERMANTO 52 TAHUN/ MORSE SCALE 73123
7 MULKAN 61 TAHUN/ SEDNEY SCALE 40779
8 FIKRI ULIN 24 TAHUN/ MORSE SCALE 95109
9 SUPRIYANTI 70 TAHUN / SEDNEY SCALE 23252
10 NURYATI 46 TAHUN/ MORSE SCALE 60076
11 JUNAIDI 60 TAHUN/ MORSE SCALE 29609
12
13
14
15
16
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO JATUH

ASSEMEN SCORE NILAI

ASSEMEN AWAL ASSEMEN ULANG INTERVRENSI RENDAH
ü ü ü
ü ü ü
ü ü ü
ü ü ü
ü ü ü ü20
ü ü ü ü
ü ü ü ü
ü ü ü ü
ü ü ü
ü ü ü üü20
ü ü ü
"Type equation here."
SCORE NILAI
SEDANG TINGGI
ü 30
ü 30
ü14
ü30

ü40
ü30
ü40
ü7

ü50
 FROM KECEPATAN RESPON TE
BULAN

NO NAMA PASIEN NO.RM TANGGAL KATAGORI KOMPAIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KETERANGAN :
1.      Grading merah (ekstrim) ditanggapi dan di tindak lanjuti maksimal 1x 24 jam. Kreteria cenderung berhubungan
2.      Greding kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kreteria : cenderung dengan pemberita
3.      Greding hijau (rendah ) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari . kreterianya : tidak menimbulkan keru
 FROM KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

TOTAL WAKTU TANGGAP

WAKTU KOPLAIN WAKTU TANGGAP KOMPAIN
KOMPLAIN

x 24 jam. Kreteria cenderung berhubungan dengan polisi , pengadilan, kematia, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, pot
ri. Kreteria : cenderung dengan pemberitaan media, potensi kerugian inmaterial dan lain-lain.
ari . kreterianya : tidak menimbulkan kerugian material dan unmaterial
 KETERANGAN

m/kelangsungan organisasi, potensi kerugian matreial dan lain-lain

 UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INA
ALAMAT :
NILAI PER UNSUR
No urut Responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U 12 U 13

1 B
2
3
4
5
6

7
8
Jmlh Nilai per unsur
NRR Per Unsur= Jmlh Nilai peer Unsur : Jmlh
kuesioner yang
terisi

NRR Tertimbang
per unsur = NRR per unsur X 0,033

Indeks kepuasan

Keterangan :
 U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan
Nilai
NRR Nilai Interval: Nilai
IKM Rata Rata Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
Perseps Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
i
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
AT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT
:
NILAI PER UNSUR PELAYANAN
U 14 U 15 U 16 U 17 U 18 U 19 U 20 U21 U 22 U 23 U 24 U 25 U 26 U 27 U 28 U 29 U 30