LEMBAR KEGIATAN IPCIN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

A. Mencatat data surveilans setiap hari dan melaporkan

No Indikator Klinik / surveilans Total Pasien Rawat Total Pemakaian Alat Kejadian Infeksi Insiden Rate %

1 Plebithis 68 136 1

2 ISK 0 0 0 0

3 Decubitus 0 0 0 0

4 HAP 0 0 0 0
B. Memberi motivasi dan meningkatkan pelaksanaan kepatuhan PPI di unit masing - masing

No Indikator Jam/ tanggal/bln tahun Nama Petugas Rencana Tindak Lanjut Paraf

1 HH (5 moment) kuku pendek

10.00 WIB, 02-5-23 juwita Mengingatkan melakukan HH setelah memotong kuku panjang

2 APD
11.00 WIB, 08-5-23 bayu Mengingatkan memakai sarung tangan ketika ganti verban

3 Pemilahan Limbah
- - -

4 Etika Batuk
09.00 WIB, 27-5-23 david Mengingatkan menggunakan masker ketika batuk

5 Penempatan Pasien
- - -
C. Melakukan Monitoring Kepatuhan Petugas Terhadap Kewaspadaan Isolasi

No Indikator Jam/tanggal/bln/tahun Nama Petugas Rencana Tindak Lanjut Paraf

1
HH (5 moment) kuku pendek - - -

2
APD - - -

3
Pemilahan Limbah - - -

4
Etika Batuk - - -

5
Penempatan Pasien - - -

6
Pengelolaan Linen - - -
D. Melakukan Edukasi Kepada Pasien, Pengunjung, Keluarga, dan Petugas

No Indikator Pasien Pengunjung Keluarga Petugas

1 HH paiman - sayati juwita

2 APD sugiati - pungut bayu

3 Etika Batuk sophia - erna david

4 Penempatan Pasien - - - -

5 Screaning TEMPO pasien rawat jalan / - - - -

IGD

Metro,
Mengetahui
Ketua Komite PPI Observer IPCLN Verifikator IPCN

dr. Irma Malinda Ika Yudaningrum, S.ST

 Paraf

Verifikator IPCN

Ika Yudaningrum, S.ST

 Data Pemakaian Peralatan Medis

Formulir Harian
Ruang/Unit: Bedah Bulan: mei Tahun: 2023

Pemakaian alat
Tgl No Nama Tgl pasang Tgl Lepas
IVL UC
5/2/2023 1 SAMIYEM P X 5/2/2023 5/3/2023
5/2/2023 2 SUPARNI P X 5/2/2023 5/3/2023
5/2/2023 3 RUMIYATI P X 5/2/2023 5/3/2023
5/2/2023 4 ULTA NAJIPAH P X 5/2/2023 5/3/2023
5/2/2023 5 DEWI FATMAWATI P X 5/2/2023 5/3/2023
5/3/2023 6 ENI SRIWAHYUNI P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 7 SAMINGIN P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 8 KADERI P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 9 SITI MARYAM P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 10 SURAYEM P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 11 SUKRIYANTO P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 12 RONAL P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 13 KASRI P X 5/3/2023 5/4/2023
5/3/2023 14 SUSENO P X 5/3/2023 5/4/2023
5/4/2023 15 HALIMI P X 5/4/2023 5/5/2023
5/4/2023 16 NGADILAH P X 5/4/2023 5/5/2023
5/4/2023 17 ANDI SUSANTO P X 5/4/2023 5/5/2023
5/7/2023 18 NURLITA YANTI P X 5/7/2023 5/8/2023
5/8/2023 19 WAYAN P X 5/8/2023 5/9/2023
5/8/2023 20 MUKLIS AFANDI P X 5/8/2023 5/9/2023
5/8/2023 21 MARJUNI P X 5/8/2023 5/9/2023
5/8/2023 22 ANDIKA P X 5/8/2023 5/9/2023
5/8/2023 23 KASUM P X 5/8/2023 5/8/2023
5/8/2023 24 MAULANA P X 5/8/2023 5/9/2023
5/8/2023 25 YAHYA P X 5/8/2023 5/9/2023
5/9/2023 26 WIDURI P X 5/9/2023 5/10/2023
5/10/2023 27 RENDIKA P X 5/10/2023 5/11/2023
5/11/2023 28 ENDANG P X 5/11/2023 5/12/2023
5/11/2023 29 SAMINAH P X 5/11/2023 5/12/2023
5/11/2023 30 MUTIARA P X 5/11/2023 5/12/2023
5/12/2023 31 SURATI P X 5/12/2023 5/13/2023
5/13/2023 32 YUNIA P X 5/13/2023 5/14/2023
5/15/2023 33 DEKA P X 5/15/2023 5/16/2023
5/15/2023 34 SITI FATIMAH P X 5/15/2023 5/16/2023
5/15/2023 35 EKO PURNOMO P X 5/15/2023 5/16/2023
5/15/2023 36 JARNI P X 5/15/2023 5/16/2023
5/15/2023 37 SETIATI P X 5/15/2023 5/16/2023
5/15/2023 38 ASIYAH P X 5/15/2023 5/16/2023
5/16/2023 39 KETUT P X 5/16/2023 5/17/2023
5/19/2023 40 MISKUN P X 5/19/2023 5/20/2023
5/19/2023 41 DAFA P X 5/19/2023 5/20/2023
5/19/2023 42 AHMAD P X 5/19/2023 5/20/2023
5/22/2023 43 YOGA PRATAMA P X 5/22/2023 5/23/2023
5/22/2023 44 PUJO HANDOYO P X 5/22/2023 5/23/2023
5/22/2023 45 SITI ROISAH P X 5/22/2023 5/23/2023
5/23/2023 46 NAZHARA KHALIS P X 5/23/2023 5/24/2023
5/24/2023 47 SUGIATI P X 5/24/2023 5/25/2023
5/24/2023 48 PURWATI P X 5/24/2023 5/25/2023
5/24/2023 49 SITI AMINAH P X 5/24/2023 5/25/2023
5/24/2023 50 MUAH P X 5/24/2023 5/25/2023
5/24/2023 51 BAENI P X 5/24/2023 5/25/2023
5/24/2023 52 APRIYANTO P X 5/24/2023 5/25/2023
5/25/2023 53 PAIMAN P X 5/25/2023 5/26/2023
5/25/2023 54 TUKIYEM P P 5/25/2023 5/30/2023
5/26/2023 55 A. DIMYATI P X 5/26/2023 5/27/2023
5/27/2023 56 KARYONO P X 5/27/2023 5/28/2023
5/27/2023 57 RUSDI P X 5/27/2023 5/28/2023
5/29/2023 58 YESHINTA P X 5/29/2023 5/30/2023
5/29/2023 59 AHMAD P X 5/29/2023 5/30/2023
5/29/2023 60 SAWIJAN P X 5/29/2023 5/30/2023
5/29/2023 61 WAGIMAN P X 5/29/2023 5/30/2023
5/29/2023 62 SAIJEM P X 5/29/2023 5/30/2023
5/29/2023 63 ISTI NINGSIH P X 5/29/2023 5/30/2023
5/29/2023 64 NOUREEN P X 5/29/2023 5/30/2023
5/29/2023 65 ENI P X 5/29/2023 5/30/2023
5/30/2023 66 CIKA JAENATA P X 5/30/2023 5/31/2023
5/30/2023 67 SOPHIA NAURA P X 5/30/2023 5/31/2023
5/31/2023 68 PURWANTO P X 5/31/2023 6/1/2023
 Data Pemakai

Formulir harian
Ruang/Unit: Bedah

Tgl No
Ket

pulang 5/2/2023 1
pulang 5/2/2023 2
pulang 5/2/2023 3
pulang 5/2/2023 4
pulang 5/2/2023 5
pulang 5/3/2023 6
pulang 5/3/2023 7
pulang 5/3/2023 8
pulang 5/3/2023 9
pulang 5/3/2023 10
pulang 5/3/2023 11
pulang 5/3/2023 12
pulang 5/3/2023 13
pulang 5/3/2023 14
pulang 5/4/2023 15
pulang 5/4/2023 16
pulang 5/4/2023 17
pulang 5/7/2023 18
pulang 5/8/2023 19
pulang 5/8/2023 20
pulang 5/8/2023 21
pulang 5/8/2023 22
pulang 5/8/2023 23
pulang 5/8/2023 24
pulang 5/8/2023 25
pulang 5/9/2023 26
pulang 5/10/2023 27
pulang 5/11/2023 28
pulang 5/11/2023 29
pulang 5/11/2023 30
pulang 5/12/2023 31
pulang 5/13/2023 32
pulang 5/15/2023 33
pulang 5/15/2023 34
pulang 5/15/2023 35
pulang 5/15/2023 36
pulang 5/15/2023 37
pulang 5/15/2023 38
pulang 5/16/2023 39
pulang 5/19/2023 40
pulang 5/19/2023 41
pulang 5/19/2023 42
pulang 5/22/2023 43
pulang 5/22/2023 44
pulang 5/22/2023 45
pulang 5/23/2023 46
pulang 5/24/2023 47
pulang 5/24/2023 48
pulang 5/24/2023 49
pulang 5/24/2023 50
pulang 5/24/2023 51
pulang 5/24/2023 52
pulang 5/25/2023 53
pulang 5/25/2023 54
pulang 5/26/2023 55
pulang 5/27/2023 56
pulang 5/27/2023 57
pulang 5/29/2023 58
pulang 5/29/2023 59
pulang 5/29/2023 60
pulang 5/29/2023 61
pulang 5/29/2023 62
pulang 5/29/2023 63
pulang 5/29/2023 64
pulang 5/29/2023 65
pulang 5/30/2023 66
pulang 5/30/2023 67
pulang 5/31/2023 68
 Data Pemakaian Peralatan Medis

bulan: mei Tahun: 2023

Jumlah Hari
Nama HAP Decubitus ISK Plebitis
Pemakaian alat
IVL UC
SAMIYEM 2 X X X X X
SUPARNI 2 X X X X X
RUMIYATI 2 X X X X X
ULTA NAJIPAH 2 X X X X X
DEWI FATMAWATI 2 X X X X X
ENI SRIWAHYUNI 2 X X X X X
SAMINGIN 2 X X X X X
KADERI 2 X X X X X
SITI MARYAM 2 X X X X X
SURAYEM 2 X X X X X
SUKRIYANTO 2 X X X X X
RONAL 2 X X X X X
KASRI 2 X X X X X
SUSENO 2 X X X X X
HALIMI 2 X X X X X
NGADILAH 2 X X X X X
ANDI SUSANTO 2 X X X X X
NURLITA YANTI 2 X X X X X
WAYAN 2 X X X X X
MUKLIS AFANDI 2 X X X X X
MARJUNI 2 X X X X X
ANDIKA 2 X X X X X
KASUM 2 X X X X X
MAULANA 2 X X X X X
YAHYA 2 X X X X X
WIDURI 2 X X X X X
RENDIKA 2 X X X X X
ENDANG 2 X X X X X
SAMINAH 2 X X X X X
MUTIARA 2 X X X X X
SURATI 2 X X X X X
YUNIA 2 X X X X X
DEKA 2 X X X X X
SITI FATIMAH 2 X X X X X
EKO PURNOMO 2 X X X X X
JARNI 2 X X X X X
SETIATI 2 X X X X X
ASIYAH 2 X X X X X
KETUT 2 X X X X X
MISKUN 2 X X X X X
DAFA 2 X X X X X
AHMAD 2 X X X X X
YOGA PRATAMA 2 X X X X X
PUJO HANDOYO 2 X X X X X
SITI ROISAH 2 X X X X X
NAZHARA KHALIS 2 X X X X X
SUGIATI 2 X X X X X
PURWATI 2 X X X X X
SITI AMINAH 2 X X X X X
MUAH 2 X X X X X
BAENI 2 X X X X X
APRIYANTO 2 X X X X X
PAIMAN 2 X X X X X
TUKIYEM 6 4 X X X P
A. DIMYATI 2 X X X X X
KARYONO 2 X X X X X
RUSDI 2 X X X X X
YESHINTA 2 X X X X X
AHMAD 2 X X X X X
SAWIJAN 2 X X X X X
WAGIMAN 2 X X X X X
SAIJEM 2 X X X X X
ISTI NINGSIH 2 X X X X X
NOUREEN 2 X X X X X
ENI 2 X X X X X
CIKA JAENATA 2 X X X X X
SOPHIA NAURA 2 X X X X X
PURWANTO 2 X X X X X
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN (APD)

BULAN : May-23

Sepatu
No Nama Ruangan Tanggal Jenis Kegiatan Masker Sarung Tangan Apron Kaca Mata Tutup Kepala
Pelindung
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 david Bedah 5/2/2023 TTV P - - - - -
2 BAYU Bedah 5/3/2023 INJEKSI / IV P P - - - -
3 ocdita Bedah 5/4/2023 LEPAS INFUS P P - - - -
4 ALFI Bedah 5/7/2023 GANTI VERBAN P P - - - -
5 retno Bedah 5/8/2023 PASANG OKSIGEN P - - - - -
6 juwita Bedah 5/9/2023 INJEKSI /IV P - - - - -
7 SISca Bedah 5/10/2023 TTV P - - - - -
8 ALFI Bedah 5/11/2023 LEPAS INFUS P P - - - -
9 viola Bedah 5/12/2023 GANTI VERBAN P P - - - -
10 david Bedah 5/13/2023 SKIN TEST P - - - - -
11 SISCA Bedah 5/15/2023 TTV P - - - - -
12 niken Bedah 5/16/2023 SKIN TEST P P - - - -
13 BAYU Bedah 5/19/2023 GANTI VERBAN P P - - - -
14 juwita Bedah 5/22/2023 LEPAS INFUS P P - - - -
15 bayu Bedah 5/23/2023 LEPAS INFUS P P - - - -
16 DAVID Bedah 5/24/2023 INJEKSI /IV P - - - - -
17 ocdita Bedah 5/25/2023 TTV P - - - - -
18 david Bedah 5/26/2023 GANTI VERBAN P P - P - -
19 SIsca Bedah 5/27/2023 INJEKSI/IV P P - - - -
20 ALFI Bedah 5/29/2023 SKIN TEST P P - - - -
21 niken Bedah 5/30/2023 LEPAS INFUS P P - - - -
Jumlah Total

Keterangan : Jika Ya beri tanda (√) jika Tidak beri tanda (-) AUDITOR
Skor Akhir : Ya X 100% IPCLN RS. ISLAM METRO
Ya + Tidak
 SUPERVISI
PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN
RUMAH SAKIT ISLAM METRO

RUANG : BEDAH Tanggal: 13-May-23

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien P
2 Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan di
lakukan P
3 Apakah obat di spuit di beri label sesuai prosedur P
4 Apakah obat yang di berikan single dosis P
Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2- 8 derajat celcius)
5 atau sesuai rekomendasi pabrik P

Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan

6 P
tindakan
Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet penutup
7 vial sebelum menusuk vial P
8 Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien P

9 Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien P

10 Apakah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat P

11 Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan P

12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam P

pencampuran obat

13 Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada P

sampah benda tajam

14 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan P

pencampuran obat
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
15 P
tindakan
JUMLAH
Cara Penghitungan : Metro,........13-May-23

Jumlah YA x 100
Mengetahui
Jumlah YA + TIDAK
Kepala Ruangan
 FROM KEPATUHAN CUCI T
BULAN May-23

NO NAMA PETUGAS TANGGAL RUANGAN 1

YA TIDAK
1 dr.YUL, Sp.M 5/2/2023 Bedah P
2 dr.YUDA, Sp. M 5/3/2023 Bedah P
3 dr. IRFAN, Sp. B 5/4/2023 Bedah P
4 dr. MANIK, Sp. B 5/7/2023 Bedah P
5 dr. RULLY, Sp.THT 5/8/2023 Bedah P
6 dr. kusuma, Sp. An 5/9/2023 Bedah P
7 david 5/10/2023 Bedah P
8 SISca 5/11/2023 Bedah P
9 ocdita 5/12/2023 Bedah P
10 retno 5/13/2023 Bedah P
11 ALFI 5/15/2023 Bedah P
12 niken 5/16/2023 Bedah P
13 juwita 5/19/2023 Bedah P
14 BAYU 5/22/2023 Bedah P
15 SISca 5/23/2023 Bedah P
16 ALFI 5/24/2023 Bedah P
17 DAVID 5/25/2023 Bedah P
18 ocdita 5/26/2023 Bedah P
19 bayu 5/27/2023 Bedah P
20 SIsca 5/29/2023 Bedah P
21 viola 5/30/2023 Bedah P
KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS

5 FIVE MOMEN JUMLAH

2 3 4 5
YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
P P P P 4 1
P P P P 5
P P P P 4 1
P P P P 4 1
P P P P 5
P P P P 4 1
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
P P P P 5
Keterangan :
1. sebelum kontak dengan pasien
2. sebelum meakukan tindakan aseptik
3. seudah terkna cairan tubuh pasien
4. seudah kotak dengan pasien
5. sudah kontak denan lingkungan pasien
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI
RUMAH SAKIT ISLAM METRO

Tanggal operasi : 2-May-23

Lama opoperasi 30 menit
Jenis operasi : ✘ bersih Bersih terkontaminasi

Pindah Ruang Dari Ruang : .......... OK

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis : 1. ---------ciprofloxacin

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
No Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl)
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN

(................................)
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI
RUMAH SAKIT ISLAM METRO

Tanggal operasi : 3-May-23

lama operasi : 45 menit
Jenis operasi : ✘ Bersih Baru terkontaminasi

Pindah Ruang Dari Ruang : ok

pemakaian antibiotik : ada

Nama/Jenis : 1. ---------bifotik

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
No Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl)
1
2
3
4
5

pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN

(................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI

RUMAH SAKIT ISLAM METRO

Tanggal operasi : 4-May-23

Lama opoperasi 30 menit
Jenis operasi : ✘ bersih Bersih terkontaminasi

Pindah Ruang Dari Ruang : .......... OK

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis : 1. ---------cefotaxime

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
No Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl)
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN

(................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI

RUMAH SAKIT ISLAM METRO
 A

Tanggal operasi : 4-May-23

Lama opoperasi 30 menit
Jenis operasi : ✘ bersih Bersih terkontaminasi

Pindah Ruang Dari Ruang : .......... OK

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis : 1. ---------bifotik

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
No Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl)
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN

(................................)
✘ bersih ✘ Bersih terkontaminasi
No RM : 94603
Nama : SAMIYEM
Tanggal Lahir : 20-Jun-53
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

OPERASI

Nama operasi: ecce

Kotor Terkontaminasi

Ke Ruang : .................... BEDAH Tgl :........... 2-May-23

Mulai tgl : ------------02 mei 2023 S/D 03 mei 2023

Tempat kejadian (nama/lokasi)

IPCLN

(...............................................)
No RM : 53343
Nama : ENI SRIWAHYUNI
Tanggal Lahir : 1-Jan-75
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

OPERASI

Nama operasi: eksisi

Kotor Terkontaminasi

Ke Ruang : bedah Tgl : 03 mei 2023

mulai tgl : 03 mei 2023 sd 04 mei 2023

Tempat kejadian (nama/lokasi)

IPCLN

(...............................................)

No RM : 94866
Nama : SUKRIYANTO
Tanggal Lahir : 3-Dec-73
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

OPERASI

Nama operasi: debridement

Kotor Terkontaminasi

Ke Ruang : .................... BEDAH Tgl :........... 4-May-23

Mulai tgl : ------------04 mei 2023 S/D 05 mei 2023

Tempat kejadian (nama/lokasi)

IPCLN

(...............................................)

No RM : 94883
Nama : NGADILAH
Tanggal Lahir : 21-Nov-76
Jenis Kelamin : perempuan

OPERASI

Nama operasi: EKSISI

Kotor Terkontaminasi

Ke Ruang : .................... BEDAH Tgl :........... 4-May-23

Mulai tgl : ------------04 mei 2023 S/D 05 mei 2023

Tempat kejadian (nama/lokasi)

IPCLN

(...............................................)
✘ Kotor ✘ Terkontaminasi
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM :
RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Tanggal operasi : 11-May-23

Lama operasi 30 menit
Jenis operasi : Bersih ✘ Bersih terkontaminasi Kotor Terkontaminasi

Pindah Ruang Dari Ruang : :..ok Ke Ruang : ............bedah

Pemakaian Antibiotik : ada

Nama/Jenis : 1. --------- ceftriaxone Mulai tgl : ---

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : tidak
Ada ada
No
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tglTempat kejadian (nama/lokasi)
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus

s tidak ada
Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM :
RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Tanggal operasi : 12-May-23

Lama operasi 30 menit
Jenis operasi : ✘ Bersih Bersih terkontaminasi Kotor

Pindah Ruang Dari Ruang ::..ok Ke Ruang : ............bedah

Pemakaian Antibiotik : ada

Nama/Jenis : 1. --------- cefotaxime Mulai tgl : ---

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : tidak
Ada ada
No
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tglTempat kejadian (nama/lokasi)
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus

s: tidak ada
Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM : 94896

RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama : RONAL
Tanggal Lahir : 10-Feb-53
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tanggal operasi : 15-May-23

Lama operasi
operasi 30 menit Bersih
Jenis operasi : ✘ bersih terkontam Kotor
inasi

Pindah Ruang Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : ............BEDAH

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis bifotik Mulai tgl : ---

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
No
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tglTempat kejadian (nama/lokasi)
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM : 95257

RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama : tukiyem
Tanggal Lahir : 20-Oct-63
 Jenis Kelamin : perempuan

Tanggal operasi : 25-May-23

Lama operasi
operasi 30 menit Bersih
Jenis operasi : ✘ bersih terkontam Kotor
inasi

Pindah Ruang Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : ............BEDAH

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis cefotaxime Mulai tgl : ---

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
No
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tglTempat kejadian (nama/lokasi)
1 bengkak 27-May-23
2 panas 27-May-23
3 nyeri 27-May-23
4 pus 27-May-23
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)
 Bersih
✘ bersih ✘ terkontam ✘ Kotor
inasi
 95018 MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI
mutiara RUMAH SAKIT ISLAM METRO
26-Mar-07
perempuan

OPERASI A

Nama operasi: appendiktomi Tanggal operasi :

Lama operasi
Terkontaminasi Jenis operasi :

Tgl :........... 11-May-23 Pindah Ruang

Pemakaian Antibiotik
11 mei 2023 sd 12 mei 2023 Nama/Jenis : 1. --------

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : Ada
nama/lokasi) Tanda-tanda
No infeksi luka
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus

Hasil kultur : -------------

IPCN

(................................)
 71114 MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI
SAMINGIN RUMAH SAKIT ISLAM METRO
25-Jan-48
LAKI-LAKI

OPERASI A

Nama operasi: herniography Tanggal operasi :

Lama operasi
Kotor Terkontaminasi Jenis operasi :

Tgl :........... 12-May-23 Pindah Ruang

Pemakaian Antibiotik
12 mei 2023 sd 13 mei 2023 Nama/Jenis : 1. --------

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : Ada
nama/lokasi) Tanda-tanda
No infeksi luka
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus

Hasil kultur : -------------

IPCN

(................................)
 OPERASI A

Nama operasi: EKSISI Tanggal operasi :

Lama operasi
operasi
Jenis operasi :

Tgl :........... 15-May-23 Pindah Ruang

Pemakaian Antiiotik : ada

15 mei 2023 S/D 16 mei 2023 Nama/Jenis

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
nama/lokasi) Tanda-tanda
No infeksi luka
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : -------------

IPCN

...................) (................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI

RUMAH SAKIT ISLAM METRO
perempuan

OPERASI A

Nama operasi: laparotomi Tanggal operasi :

Lama operasi
operasi
Jenis operasi :

Tgl :........... 25-May-23 Pindah Ruang

Pemakaian Antiiotik : ada

25 mei 2023 S/D 30 mei 2023 Nama/Jenis

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
nama/lokasi) Tanda-tanda
No infeksi luka
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : -------------

IPCN

...................) (................................)
✘
RING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM : 95264
AKIT ISLAM METRO Nama : dimyati
Tanggal Lahir : 2-Jun-56
Jenis Kelamin : perempuan

OPERASI

26-May-23 Nama operasi: hemoroidektomi

45 menit
asi : Bersih ✘ Bersih terkontaminasi Kotor Terkontaminasi

Dari Ruang ::..ok Ke Ruang : bedah

... Tgl :........... 26-May-23

: ada
nis : 1. -------- bifotik Mulai tgl : ---26 mei 2023 sd 27 mei 2023

si dan Infeksi nosokomial

: tidak ada
Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama/lokasi)

s : tidak ada
ur : ---------------------------------------------------------------

IPCLN

..........................) (...............................................)
RING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM : 95282
AKIT ISLAM METRO Nama : ahmad yulisman
Tanggal Lahir : 2-Jun-75
Jenis Kelamin : laki-laki

OPERASI

29-May-23 Nama operasi: debridement

45 menit
asi : Bersih Bersih terkontaminasi ✘ Kotor Terkontaminasi

Dari Ruang ::..ok Ke Ruang : bedah

... Tgl :........... 29-May-23

ada
nis : 1. -------- ceftriaxone Mulai tgl : ---29 mei 2023 sd 30 mei 2023

si dan Infeksi nosokomial

: tidak ada
Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama/lokasi)

s: tidak ada
ur : ---------------------------------------------------------------

IPCLN

..........................) (...............................................)

No RM 94032
 Nama : KASRI
Tanggal Lahi20-Jun-53
Jenis KelamPEREMPUAN

OPERASI

27-May-23 Nama operasi: EKSISI

30 menit Bersih
Terkontamina
asi : ✘ bersih terkonta
si
Kotor
minasi

Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : BEDAH
... Tgl :........... 27-May-23

n Antiiotik : ada
bifotik Mulai tgl : ---27 mei 2023 S/D 28 mei 2023

si dan Infeksi nosokomial

uka operasi : tidak ada
Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama/lokasi)

aan kultur pus : tidak ada

ur : ---------------------------------------------------------------

IPCLN

(................................) (...............................................)

RING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM 94923

AKIT ISLAM METRO Nama : YUNIA
Tanggal Lahi20-Jun-76
 Jenis KelamPEREMPUAN

OPERASI

27-May-23 Nama operasi: EKSISI

30 menit Bersih
Terkontamina
asi : ✘ bersih terkonta
si
Kotor
minasi

Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : BEDAH
... Tgl :........... 27-May-23

n Antiiotik : ada
bifotik Mulai tgl : ---27 mei 2023 S/D 28 mei 2023

si dan Infeksi nosokomial

uka operasi : tidak ada
Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama/lokasi)

aan kultur pus : tidak ada

ur : ---------------------------------------------------------------

IPCLN

(................................) (...............................................)
 Bersih
✘ bersih ✘ terkonta ✘ Terkontamina
✘ Kotor
minasi si
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM :
RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Tanggal operasi : 27-May-23

Lama operasi 45 menit
Jenis operasi : ✘ Bersih Bersih terkontaminasi

Pindah Ruang Dari Ruang ::..ok Ke Ruang : ...

Pemakaian Antibiotik :ada

Nama/Jenis : 1. -------- ceftriaxone

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi::tidak
Ada ada
Tanda-tanda
No infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus

s: tidak ada
Hasil kultur : ------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM :
RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Tanggal operasi : 27-May-23

Lama operasi 60 menit
Jenis operasi : Bersih Bersih terkontaminasi

Pindah Ruang Dari Ruang ::..ok Ke Ruang : ...

Pemakaian Antibiotik : tidak ada

Nama/Jenis : 1. -------- cepraz

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi::tidak
Ada ada
Tanda-tanda
No infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus

s: tidak ada
Hasil kultur : ------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM

RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama
Tanggal Lahi
Jenis Kelamin : LAKI-LAK

Tanggal operasi : 28-May-23

Lama operasi
operasi 30 menit Bersih
Terkontamina
Jenis operasi : ✘ bersih terkonta Kotor
minasi si

Pindah Ruang Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : ...

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis bifotik

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
Tanda-tanda
No infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (.....................................

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM

RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama
Tanggal Lahi
 Jenis Kelamin : LAKI-LAK

Tanggal operasi : 28-May-23

Lama operasi
operasi 30 menit Bersih
Terkontamina
Jenis operasi : ✘ bersih terkonta Kotor
minasi si

Pindah Ruang Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : ...

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis bifotik

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
Tanda-tanda
No infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tTempat kejadian (nama
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (.....................................
 Bersih
Terkontamina
terkonta
✘ bersih ✘ ✘ ✘ Kotor
minasi si
 No RM : 94860 MONITORING INFEKSI DAERAH
Nama : ULTA NAJIPAH RUMAH SAKIT ISLAM METRO
Tanggal Lahir : 3-May-08
Jenis Kelamin : perempuan

OPERASI A

Nama operasi: tonsilektomi Tanggal operasi :

Lama operasi
Kotor Terkontaminasi Jenis operasi :

bedah Tgl :...27 MEI 2023.................... Pindah Ruang

Pemakaian
Mulai tgl : ---27 mei 2023 sd 28 mei 2023 Nama/Jenis

Komplikasi dan Infeksi nosokom

1. Infeksi luka
Tempat kejadian (nama/lokasi) No
1
2
3
4
5

Pemeriksaan k
------------------------------------ Hasil kultur

.................................)
 No RM : 94248 MONITORING INFEKSI DAERAH
Nama : SITI MARYAM RUMAH SAKIT ISLAM METRO
Tanggal Lahir : 10-Feb-53
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

OPERASI A

Nama operasi: debridement Tanggal operasi :

Lama operasi
✘ Kotor Terkontaminasi Jenis operasi :

bedah Tgl :........... 27-May-23 Pindah Ruang

Pemakaian
Mulai tgl : ---27 mei 2023 sd 28 mei 2023 Nama/Jenis

Komplikasi dan Infeksi nosokom

1. Infeksi luka
Tempat kejadian (nama/lokasi) No
1
2
3
4
5

Pemeriksaan k
------------------------------------ Hasil kultur

.................................)

94906 MONITORING INFEKSI DAERAH

 SUSENO RUMAH SAKIT ISLAM METRO
8-Apr-88
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

OPERASI A

Nama operasi: EKSISI Tanggal operasi :

Lama operasi
Kotor Jenis operasi :

BEDAH Tgl :........... 28-May-23 Pindah Ruang

Pemakaian Antiiotik : ada

Mulai tgl : ---28 mei 2023 S/D 29 mei 2023 Nama/Jenis : 1. ------

Komplikasi dan Infeksi nosokom

1. infeksi luka operasi : tidak ad
Tempat kejadian (nama/lokasi) No
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus :

------------------------------------ Hasil kultur

(...............................................)

94906 MONITORING INFEKSI DAERAH

halimi RUMAH SAKIT ISLAM METRO
21-May-77
 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

OPERASI A

Nama operasi: EKSISI Tanggal operasi :

Lama operasi
Kotor Jenis operasi :

BEDAH Tgl :........... 28-May-23 Pindah Ruang

Pemakaian Antiiotik : ada

Mulai tgl : ---28 mei 2023 S/D 29 mei 2023 Nama/Jenis : 1. ------

Komplikasi dan Infeksi nosokom

1. infeksi luka operasi : tidak ad
Tempat kejadian (nama/lokasi) No
1
2
3
4
5

Pemeriksaan kultur pus :

------------------------------------ Hasil kultur

(...............................................)
✘ Kotor
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM :
RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Tanggal operasi : 30-May-23

asi : 30 menit
Jenis operasi : ✘ Bersih Bersih terkontaminasi Kotor

Pindah Ruang Dari Ruang ::..ok Ke Ruang : bedah

...

antibiotik : ada
s : cefriaxone Mulai tgl : --

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

ka operasi : tidak ada
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl) Tempat kejadian (nama/lokasi)

an kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)
MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM :
RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Tanggal operasi : 30-May-23

asi : 30 menit
Jenis operasi : ✘ Bersih Bersih terkontaminasi Kotor Terkontamiasi

Pindah Ruang Dari Ruang ::..ok Ke Ruang : bedah

...

antibiotik : ada
s : bifotik Mulai tgl : --

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

ka operasi : tidak ada
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl) Tempat kejadian (nama/lokasi)

an kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM 94923

RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama purwanto
Tanggal Lahir : 21/11/1976
Jenis Kelamlaki laki

Tanggal operasi : 31-May-23

operasi 30 menit Bersih
Terkontamina
Jenis operasi : ✘ bersih terkonta
si
Kotor
minasi

Pindah Ruang Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : BEDAH
...

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis : 1. ----------------------bifotik Mulai tgl : --

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl) Tempat kejadian (nama/lokasi)

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)

MONITORING INFEKSI DAERAH OPERASI No RM 94923

RUMAH SAKIT ISLAM METRO Nama isti
Tanggal Lahir : 21/11/1976
 Jenis KelamPEREMPUAN

Tanggal operasi : 31-May-23

operasi 30 menit Bersih
Terkontamina
Jenis operasi : ✘ bersih terkonta
si
Kotor
minasi

Pindah Ruang Dari Ruang :OK

.. Ke Ruang : BEDAH
...

Pemakaian Antiiotik : ada

Nama/Jenis : 1. ----------------------bifotik Mulai tgl : --

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. infeksi luka operasi : tidak ada
Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi( diisi tgl) Tempat kejadian (nama/lokasi)

Pemeriksaan kultur pus : tidak ada

Hasil kultur : ---------------------------------------------------------------

IPCN IPCLN

(................................) (...............................................)
 Bersih
terkonta Terkontamina
bersih ✘
Kotor
minasi si
 94822
cika
21-Dec-60
PEREMPUAN

OPERASI

Nama operasi: tonsilektomi

Kotor Terkontaminasi

Tgl :.......30-May-23

30 mei 2023 sd 31 mei 2023

ejadian (nama/lokasi)
 94032
Sophia
3-Dec-73
perempuan

OPERASI

Nama operasi: strumektomi

miasi

Tgl :.......30-May-23

30 mei 2023 sd 31 mei 2023

ejadian (nama/lokasi)
ahir : 21/11/1976

OPERASI

Nama operasi: EKSISI

Tgl :.......31-May-23

31mei 2023 S/D 01 juni 2023

ejadian (nama/lokasi)

.................................)

ahir : 21/11/1976
 PEREMPUAN

OPERASI

Nama operasi: EKSISI

Tgl :.......31-May-23

31 mei 2023 S/D 01 juni 2023

ejadian (nama/lokasi)

.................................)