Jadwal Pemeliharaan Sarpras 2023

Jadwal Pemeliharaan Bangunan, Prasarana dan Peralatan UPT Puskesmas Srengat
Tahun 2023
Jadwal Pemeliharaan
No. Komponen Standar Pengecekan/ Penanggung jawab
Kebersihan Pemeliharaan
/ perbaikan
1 Bangunan Maret
Atap Kuat, tidak bocor Setiap hari
Langit-langit Kuat, warna terang Setiap hari
Dinding kuat,kedap air,rata Setiap hari
Lantai Kuat,kedap air,tidak licin Setiap hari
Pintu Mudah dibuka tutup Setiap hari
2 Kamar mandi/WC
Ketersediaan air dan sabunCukup Setiap hari
Bersih, bebas jentik/
Setiap hari
Kondisi serangga
Tidak licin, air tidak
Setiap hari
Lantai tergenang
Kebutuhan Disabilitas Tersedia Handrail Setiap hari
Tempat sampah Bersih dan tertutup Setiap hari
3 Ventilasi Oktober
Alami 15 % luas lantai -
Mekanis (AC) Berfungsi baik dan bersih Setiap hari
Jan,April,Juli,
4 Pencahayaan Okt
Kantor,Ruang Kapus,
Rekam medik,
RPU,Ruang KIA, 200 lux -
KB,imunisasi,Ruang
gigi,farmasi,pasca
persalinan, ruang rapat
Dapur, wc, linen, gudang
100 lux -
sterilisasi, koridor
Laboratorium, UGD,
300 Lux -
Persalinan
5 Ram Juli
Kemiringan 7 derajat
Panjang Maksimal 9 m
Lebar minimal 120 cm
Muka datar pada awalan
Minimal 180 cm
dan akhiran
6 Tangga Juli
Tinggi pijakan 15-17 cm
Kemiringan kurang 60 derajat
Lebar tangga Minimal 120 cm
Rel pegangan 65-80 cm dari lantai
Batas anak tangga warna kontras dg lantai
7 Sistem air bersih

kecukupan air bersih Mencukupi Setiap hari
Kondisi air bersih Bersih, bebas jentik Setiap hari
Memenuhi syarat fisik,
Persyaratan kualitas air bakteriologis dan kimia - Januari, juli
Tandon air Bersih, berfungsi baik - Setiap Bulan
Pompa air Bersih, berfungsi baik Setiap hari
Perpipaan Berfungsi baik Setiap hari
8 Sistem kelistrikan Januari, Juli

Mudah diamati,
dioperasikan, tidak
Penempatan membahayakan
Perancangan Sesuai standar SNI
Sumber daya normal
paling rendah 10.000 VA
dan sumber daya darurat
75% dari sumber daya
Sumber daya listrik normal
Sumber listrik cadangan
(Genset, UPS) Berfungsi baik
Cat putih, tabung saat

digunakan diletakkan
9 Sistem gas medik disamping tempat tidur
pasien dan ada alat
pengaman Januari, Juli
Tidak licin, letak jelas,

10 Sarana evakuasi sarana dari bahan tahan
panas dan api Januari, Juli
Jan,April,Juli,
11 Sistem kebisingan Okt
Di dalam bangunan 55 - 65 dBA
Diluar bangunan 65 - 75 dBA
12 Pusling
Kondisi Bersih dan berfungsi baik Setiap hari
Ganti oli Peb, Juni, Okt
Servis Peb, Juni, Okt
Ganti aki September
Ganti ban Oktober
Pajak tahunan Agustus, Des
13 Sistem keamanan
Berfungsi baik dan jumlah
mencukupi seluruh area
CCTV Puskesmas Juli
14 Peralatan kantor
AC Bersih dan berfungsi baik Setiap hari September
Meja Bersih dan berfungsi baik Setiap hari September
Kursi Bersih dan berfungsi baik Setiap hari September
Almari Bersih dan berfungsi baik Setiap hari September
Laptop Bersih dan berfungsi baik Setiap hari Juni, Nop
Printer Bersih dan berfungsi baik Setiap hari Juni, Nop
PC Bersih dan berfungsi baik Setiap hari Juni, Nop
LCD Bersih dan berfungsi baik Setiap hari Juni, Nop
Soundsistem Bersih dan berfungsi baik Setiap hari Juni, Nop
Genset Bersih dan berfungsi baik Setiap hari April, Okt
15 Proteksi kebakaran
APAR
Ukuran minimal 2 kg Januari
Tidak lebih 15 m antara
satu dan lainnya,
Maksimal 120 cm dari
Penempatan lantai Januari
16 Wastafel
Bersih, tersedia sabun
Kondisi dan tisu, berfungsi baik Setiap hari Oktober
Air mengalir dan jumlah
Air bersih mencukupi Setiap hari
17 Tempat Sampah
Bersih, kuat,tertutup,
Kondisi tidak bocor,ada lapisan
plastik Setiap hari
Dipilah sesuai karakteristik
Pewadahan Setiap hari
18 TPS Limbah B3
SOP, Logbook, APAR,
Kelengkapan kotak P3K Setiap hari
wadah limbah Bersih, tertutup Setiap hari
19 TPS Limbah Domestik

Bersih, tertutup, volume
Wadah cukup Setiap hari
Instalasi pembuangan
20 air limbah
Kondisi Bersih Setiap hari
Bak penampung dan
Bersih dan berfungsi baik
saringan Setiap hari
Pompa Berfungsi baik Setiap hari
Kualitas air limbah Memenuhi syarat Oktober
21 Halaman dan tempat parkir

Kondisi Bersih Setiap hari
Tertata rapi, berfungsi baik
Area parkir Setiap hari
Penerangan Cukup Setiap hari
22 Sistem Komunikasi Berfungsi baik Setiap Bulan
23 Sistem jaringan internet Berfungsi baik Setiap bulan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Srengat Petugas
dr.PRAVITA RINANTI NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19820901 200902 2 010 NIP.19790613 200312 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
PUSKESMAS SRENGAT
Jl. Mastrip No. 16 Srengat Telp. (0342) 551118 Kode Pos 66152
Email : pkm.srengat@gmail.com
MONITORING KIPAS ANGIN

Bulan JUNI :
TANGGAL
NO. URAIAN KEGIATAN STANDAR Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KIPAS ANGIN Ruang gigi Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 KIPAS ANGIN Rekam medis Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 KIPAS ANGIN Laboratorium Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 KIPAS ANGIN RPU Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 KIPAS ANGIN Apotik Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 KIPAS ANGIN Gudang obat Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 KIPAS ANGIN Aula Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 KIPAS ANGIN Ruang kapus Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 KIPAS ANGIN Ruang piket Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 KIPAS ANGIN Poned Bersih dan berfungsi baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 KIPAS ANGIN MUSHOLA Bersih dan berfungsi baik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - RUSAK
Koordinator :
Koordinator :
Beri tanda ( √ ) untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda ( - ) untuk kondisi Rusak atau tidak sesuai standar
Koordinator Pelaksana
PUSKESMAS SRENGAT
Jl. Mastrip No. 16 Srengat Telp. (0342) 551118 Kode Po
MONITORING PUSLING DAN AMBULAN 2023

Bulan :
TANGGAL
NO. URAIAN KEGIATAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pusling
Bersih dan berfungsi
Kondisi baik
Ganti aki September
Ganti ban Oktober
Pajak tahunan Desember
2 Ambulan
Bersih dan berfungsi
Kondisi baik
Ganti aki September
Ganti ban Oktober

Pajak tahunan Agustus
Pelaksana :
:
Koordinator
Koordinator
H KABUPATEN BLITAR
SMAS SRENGAT
Telp. (0342) 551118 Kode Pos 66152
m.srengat@gmail.com
SLING DAN AMBULAN 2023
TANGGAL
Keterangan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana
PUSKESMAS SRENGAT
MONITORING TPS Limbah B3 dan Limbah Dome

Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 TPS B3
SOP, Logbook,
1.Kelengkapan
APAR, kotak P3K
Bersih, tertutup
2.Wadah limbah
2 TPS Limbah Domestik

Bersih, tertutup,
1.Wadah volume cukup
Pelaksana :
:
Koordinator
Koordinator
H KABUPATEN BLITAR
SMAS SRENGAT
Telp. (0342) 551118 Kode Pos 66152
m.srengat@gmail.com
mbah B3 dan Limbah Domestik
TANGGAL
Keterangan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana
PUSKESMAS SRENGAT
MONITORING IPAL
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IPAL
Kondisi Bersih
Bak penampung dan Bersih dan
saringan berfungsi baik
Pompa Berfungsi baik
Kualitas air limbah Memenuhi syarat

Pelaksana :
:
Koordinator
Koordinator
H KABUPATEN BLITAR
SMAS SRENGAT
Telp. (0342) 551118 Kode Pos 66152
m.srengat@gmail.com
ITORING IPAL
TANGGAL
Keterangan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRENGAT
JL.Mastrip 16 Srengat
Telp (0342) 551118
HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Indikator : Pencahayaan
Standar Hasil
Luas Sesuai/
NO Unit/Ruang pencahayaan Pengukuran Masalah Analisa RTL TL Evaluasi
ruangan (m) tidak
( lux) (lux)
A Dalam gedung
1 Kantor
a.Administrasi 4 x 4,9 200 310 V
b.Kepala Puskesmas 4,6 x 3,55 200 240 V
c.Aula 7,85 x 11 200 259 V
2 Pendaftaran 4x3 200 190 -
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 200 310 V
4 Ruang tunggu 12 x 7,8 100 210 -
5 RPU 21,37 200 280 V
6 UGD 25,98 300 230 V
7 KIA,KB,Imunisasi 3,75 x 5,75 200 320 V
8 Mentari 4x5 200 230 V
9 Pemeriksaan gigi 24,48 200 240 V
10 Laktasi 2,7 x 3,6 200 210 V
11 Gizi 3x6 200 250 V
12 Promkes 4x6 200 230 V
13 Ruang obat 12,55 200 310 V
14 Gudang obat 4x 5 200 280 V
15 Ruang bersalin 18,24 200 210 V
16 Ruang pasca bersalin 19,8 200 230 V
a.Toilet 1 3,61 100 127 V
b.Toilet 2 3,61 100 127 V
17 Rawat inap 25,98 200
a.Dokter/perawat 17,28 200 290 V
b.Laki-laki dewasa 17,28 200 290 V
c.Perempuan dewasa 17,28 200 290 V
d.anak-anak 17,28 200 290 V
18 Laboratorium 200
a.umum 20,55 200 320 V
b.BTA/TB 6,48 200 340 V
Standar Hasil
Luas Sesuai/
NO Unit/Ruang pencahayaan Pengukuran ( Masalah Analisa RTL
ruangan tidak
( lux) lux) TL Evaluasi
19 Sterilisasi 200
a.spoelhoek 200
b.ruang steril 200
20 laundry 3x2 100
21 Linen 3x2 100
22 Dapur 5x8 100 140
23 Toilet
a.disabilitas 2,7 100 100 V
b.pasien pria 2,7 100 100 V
c.pasien wanita 2,7 100 100 V
d.Petugas 1 2,7 100 100 V
e.Petugas 2 2,7 100 100 V
24 Gudang 6x6 200 230 V
25 Klinik sanitasi 4x5 200 240 V
26 VCT 5,22 200 230 V
Mengetahui
UPT Kepala Puskesmas Srengat Pelaksana
dr. PRAVITA RINANTI NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19820901 200902 2 008 NIP.19790613 200312 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Bulan : Desember
Tahun : 2018
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan (m) tidak
( lux) (lux)
A Dalam gedung
1 Kantor
c.Aula 7,85 x 11 200 259 V
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 200 310 V
4 Ruang tunggu 12 x 7,8 100 210 -
5 RPU 21,37 200 280 V
6 UGD 25,98 300 230 V
8 Mentari 4x5 200 230 V
9 Pemeriksaan gigi 24,48 200 240 -
10 Laktasi 2,7 x 3,6 200 210 V
11 Gizi 3x6 200 250 V
12 Promkes 4x6 200 230 V
13 Ruang obat 12,55 200 310 V
a.Toilet 1 3,61 100 127 V
b.Toilet 2 3,61 100 127 V
17 Rawat inap 25,98 200 V
d.anak-anak 17,28 200 290 V
18 Laboratorium 200 V
a.umum 20,55 200 320 V
b.BTA/TB 6,48 200 340 V
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan tidak
19 Sterilisasi 200
a.spoelhoek 200
b.ruang steril 200
20 laundry 3x2 100
21 Linen 3x2 100
22 Dapur 5x8 100 140 V
23 Toilet
d.Petugas 1 2,7 100 100 V
e.Petugas 2 2,7 100 100 V
24 Gudang 6x6 200 230 V
26 VCT 5,22 200 230 V
Mengetahui

NIP.19820901 200902 2 008 NIP.19790613 200312 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Bulan : Juni
Tahun : 2018
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan (m) tidak
( lux) (lux)
A Dalam gedung
1 Kantor
c.Aula 7,85 x 11 200 259 V
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 200 310 V
4 Ruang tunggu 12 x 7,8 100 210 V
5 RPU 21,37 200 280 V
menambah
6 Pencahayaan tidak sesuai pencahayaan pada juli
UGD 25,98 300 230 - Pencahayaan kurang
standar 2019
8 Mentari 4x5 200 230 V
9 Pemeriksaan gigi 24,48 200 240 V
10 Laktasi 2,7 x 3,6 200 210 V
11 Gizi 3x6 200 250 V
12 Promkes 4x6 200 230 V
13 Ruang obat 12,55 200 310 V
a.Toilet 1 3,61 100 127 V
b.Toilet 2 3,61 100 127 V
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan tidak
17 Rawat inap 25,98 200
d.anak-anak 17,28 200 290 V
18 Laboratorium 200 V
a.umum 20,55 200 320 V
b.BTA/TB 6,48 200 340 V
19 Sterilisasi 200
a.spoelhoek 200
b.ruang steril 200
20 laundry 3x2 100
21 Linen 3x2 100
22 Dapur 5x8 100 140 V
23 Toilet
d.Petugas 1 2,7 100 100 V
e.Petugas 2 2,7 100 100 V
24 Gudang 6x6 200 230 V
26 VCT 5,22 200 230 V
Mengetahui
UPT Kepala Puskesmas Srengat
Pelaksana
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008 NUR YUNIARTI SUZANA
NIP.19790613 200312 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Bulan : januari
Tahun : 2023
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan (m) tidak
( lux) (lux)
A Dalam gedung
1 Kantor
a.Administrasi 19,6 200 200
b.Kepala Puskesmas 16,1 200 190 tidak
c.Aula 86,3 200 160 tidak
3 Pendaftaran 12 200 186 tidak
4 Rekam medis 27,5 200 132 tidak
5 Ruang tunggu 93,6 200 200
6 RPU 21,37 200 190 tidak
7 Laboratorium 200
8 a.Laboratorium 1 22,2 300 200
9 b.Laboratorium 2 6,93 300 180 tidak
10 Farmasi 57 200 150 tidak
11 Promkes 16 200 204
12 Ruang gigi 24.5 200 190 tidak
13 Ruang pelayanan TB 15 200 160 tidak
14 Klinik sanitasi 20 200 190 tidak
15 Gudang obat 20 200 120 tidak
16 UGD 25.9 300 195 tidak
17 Ruang piket 18 200 180 tidak
18 Ruang gizi 12 200 170 tidak
19 Ruang linen 6 200 140 tidak
20 Dapur 40 200 190 tidak
21 Laktasi 36 200 190 tidak
22 Ruang peyanan jiwa 12 200 200
23 KIA 12 200 170 tidak
24 MTBM 12 200 130 tidak
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan tidak
25 Ruang bersalin 200
a.Administrasi 19.2 200 210
b.pasien 34.5 200 200
c.Nifas 14 200 190 tidak
Ruang VCT 15 200 190 tidak

26 toilet
a.Pasien pria 2.7 100 96 tidak
b.Pasien wanita 2.7 100 94 tidak
c.Petugas 1 (barat) 2.7 100 100
d.Petugas 2 (Barat) 2.7 100 104
e.Gedung timur 2.7 100 106
f.Isolasi 2,8 100 102
g.Pasien 1 (barat) 2,7 100 80 tidak
h.Pasien 2 (Barat) 2,7 100 80 tidak
i.KIA 3,2 100 108
j.Poned 1 2,8 100 82 tidak
k.Poned 2 2,8 100 90 tidak
l.Lantai 2 5,76 100 102
27 TPS limbah B3 2,6 x 4 200 75 tidak
Mengetahui

NIP.19820901 200902 2 008 NIP.19790613 200312 2 008
PEMERINTAH KABUP
DINAS KESEH
UPT PUSKESMAS S
JL.Mastrip 16 Sre
Telp (0342) 551
Email : pkm.srengat
HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN LIN
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Indikator : ventilasi
Hasil
Luas Standar ( 15% Sesuai/
NO Unit/Ruang Pengukuran
ruangan (m) luas lantai) tidak
( m)
A Dalam gedung
1 Kantor
a.Administrasi 4 x 4,9 2,4 37,5 V
b.Kepala Puskesmas 4,6 x 3,55 1,8 43,2 V
c.Aula 7,85 x 11 13,5 86,4 V
2 Pendaftaran 4x3 1,8
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 1,5 21,6 V
4 Ruang tunggu 12 x 7,8 12,6
5 RPU 21,37 3,15 5,31 V
6 UGD 25,98 3,75 4,95 V
7 KIA,KB,Imunisasi 3,75 x 5,75 2,25 5,76 V
8 Mentari 4x5 3 7,65 V
9 Pemeriksaan gigi 24,48 3,6 20,5 V
10 Laktasi 2,7 x 3,6 0,9 2,76 V
11 Gizi 3x6 2,7 10,4 V
12 Promkes 4x6 3,6 4,62 V
13 Ruang obat 12,55 1,8 3,9 V
14 Gudang obat 4x 5 3 20,5 V
15 Ruang bersalin 18,24 2,7 5,44 V
16 Ruang pasca bersalin 19,8 2,8 5,76 V
a.toilet 1 3,61 0,45 0,77 V
b.toilet 2 3,61 0,45 0,77 V
17 Rawat inap 25,98 V
a.Dokter/perawat 17,28 2,55 6,44 V
b.Laki-laki dewasa 17,28 2,55 5,6 V
c.Perempuan dewasa 17,28 2,55 5,6 V
d.anak-anak 17,28 2,55 5,6 V
18 Laboratorium V
a.umum 20,55 3,06 21,6 V
b.BTA/TB 6,48 0,9 16,2 V
19 Sterilisasi
a.spoelhoek
b.ruang steril
20 laundry 3x2 0,9 V
Luas Hasil Sesuai/
NO Unit/Ruang Standar
ruangan Pengukuran tidak
21 Linen 3x2 0,9 V
22 Dapur
23 toilet
a.Disabilitas 2,7 0,45 -
b.Pasien pria 2,7 0,45 -
c.Pasien wanita 2,7 0,45 -
d.Petugas 1 2,7 0,45 -
e.Petugas 2 2,7 0,45 -
24 Gudang 6x6 5,4 6,3

25 Klinik sanitasi 4x5 3 4,62
26 VCT 5,22 0,76 5,4
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Bulan : Desember
Tahun : 2018
Hasil
( m)
A Dalam gedung
1 Kantor
c.Aula 7,85 x 11 13,5 86,4 V
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 1,5 21,6 V
5 RPU 21,37 3,15 5,31 V
6 UGD 25,98 3,75 4,95 V
10 Laktasi 2,7 x 3,6 0,9 2,76 V
11 Gizi 3x6 2,7 10,4 V
12 Promkes 4x6 3,6 4,62 V
13 Ruang obat 12,55 1,8 3,9 V
a.toilet 1 3,61 0,45 0,77 V
b.toilet 2 3,61 0,45 0,77 V
d.anak-anak 17,28 2,55 5,6 V
18 Laboratorium
a.umum 20,55 3,06 21,6 V
b.BTA/TB 6,48 0,9 16,2 V
19 Sterilisasi
a.spoelhoek
b.ruang steril
20 laundry 3x2 0,9 V
21 Linen 3x2 0,9 V
22 Dapur
23 toilet
d.Petugas 1 2,7 0,45 -
e.Petugas 2 2,7 0,45 -
24 Gudang 6x6 5,4 6,3

26 VCT 5,22 0,76 5,4
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Bulan : Juni
Tahun : 2018
Hasil
( m)
A Dalam gedung
1 Kantor
c.Aula 7,85 x 11 13,5 86,4 V
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 1,5 21,6 V
5 RPU 21,37 3,15 5,31 V
6 UGD 25,98 3,75 4,95 V
10 Laktasi 2,7 x 3,6 0,9 2,76 V
11 Gizi 3x6 2,7 10,4 V
12 Promkes 4x6 3,6 4,62 V
13 Ruang obat 12,55 1,8 3,9 V
a.toilet 1 3,61 0,45 0,77 V
b.toilet 2 3,61 0,45 0,77 V
d.anak-anak 17,28 2,55 5,6 V
18 Laboratorium V
a.umum 20,55 3,06 21,6 V
b.BTA/TB 6,48 0,9 16,2 V
19 Sterilisasi
a.spoelhoek
b.ruang steril
20 laundry 3x2 0,9
Luas Hasil Sesuai/
21 Linen 3x2 0,9 V
22 Dapur
23 toilet
d.Petugas 1 2,7 0,45 -
e.Petugas 2 2,7 0,45 -
24 Gudang 6x6 5,4 6,3

26 VCT 5,22 0,76 5,4
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008
PEMERINTAH KABUP
DINAS KESEH
UPT PUSKESMAS S
JL.Mastrip 16 Sre
Telp (0342) 551
Email : pkm.srengat
Bulan : Januari
Tahun : 2023
Hasil
( m)
A Dalam gedung
1 Kantor
a.Administrasi 19,6 2.9 3.2 sesuai
b.Kepala Puskesmas 16,1 2.4 1.8 tdk sesuai
c.Aula 86,3 12.9 12.8 sesuai
2 Pendaftaran 12 1.8 2.4 Sesuai
3 Rekam medis 27,5 4.1 1 tdk sesuai
4 Ruang tunggu 93,6 14.0 14 sesuai
5 RPU 21,37 3.2 4.8 sesuai
6 Laboratorium
a.Laboratorium 1 22,2 3.3 3 tdk sesuai
b.Laboratorium 2 6,93 1.0 2.1 sesuai
7 Farmasi 57 8.6 3.6 tdk sesuai
8 Promkes 16 2.4 3.6 sesuai
9 Ruang gigi 24.5 3.7 3.8 sesuai
10 Ruang pelayanan TB 15 2.3 1.6 tdk sesuai
11 Klinik sanitasi 20 3.0 3.1 sesuai
12 Gudang obat 20 3.0 1.9 tdk sesuai
13 UGD 25.9 3.9 4.4 sesuai
14 Ruang piket 18 2.7 3 sesuai
15 Ruang gizi 12 1.8 1.9 sesuai
16 Ruang linen 6 0.9 0.8 sesuai
17 Dapur 40 6.0 6.2 sesuai
18 Laktasi 36 5.4 4.8 tdk sesuai
19 Ruang peyanan jiwa 12 1.8 2 sesuai
20 KIA 12 1.8 1.8 sesuai
21 MTBM 12 1.8 2.4 sesuai
Luas Hasil Sesuai/
22 Ruang bersalin
a.Administrasi 19.2 2.9 3 sesuai
b.pasien 34.5 5.2 4.8 tdk sesuai
c.Nifas 14 2.1 2.1 sesuai
23 Ruang VCT 15 2.3 2.1 sesuai
24 toilet
a.Pasien pria 2.7 0,40 0 tdk sesuai
b.Pasien wanita 2.7 0,40 0 tdk sesuai
c.Petugas 1 (barat) 2.7 0,40 0 tdk sesuai
d.Petugas 2 (Barat) 2.7 0,40 0.4 tdk sesuai
e.Gedung timur 2.7 0,40 0.4 sesuai
f.Isolasi 2,8 0,42 0.4 sesuai
g.Pasien 1 (barat) 2,7 0,40 0.4 sesuai
h.Pasien 2 (Barat) 2,7 0,40 0.4 sesuai
i.KIA 3,2 0,48 0.52 sesuai
j.Poned 1 2,8 0,42 0 tdk sesuai
k.Poned 2 2,8 0,42 0.42 sesuai
l.Lantai 2 5,76 0,86 1.8 sesuai
25 TPS limbah B3 2,6 x 4 1,5 2.8 sesuai
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
ANTAUAN DAN PENGUKURAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
Masalah Analisa RTL TL

Masalah Analisa RTL
TL
Koord.sarpras Usulan
tidak ada ventilasi Mengikuti paket bangunan pengadaan ventilasi utk
tahun anggaran 2020
tahun anggaran 2020
tahun anggaran 2020
tahun anggaran 2020
tahun anggaran 2020
Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008
MERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118

tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118

Masalah Analisa RTL
TL
tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
tahun anggaran 2019
Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
ventilasi kurang
ventilasi kurang
ventilasi kurang
ventilasi kurang
ventilasi kurang
ventilasi kurang
ventilasi kurang
Masalah Analisa RTL
TL
Ventilasi kurang
tidak ada ventilasi Mengikuti paket bangunan

Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008
Evaluasi
Evaluasi
ksana
ARTI SUZANA
3 200312 2 008
Evaluasi
ksana
ARTI SUZANA
3 200312 2 008
Evaluasi
Evaluasi
ksana
ARTI SUZANA
3 200312 2 008
Evaluasi
19,6 0.15 2.94
16,1 0.15 #VALUE!
86,3 0.15 #VALUE!
12 0.15 1.8
27,5 0.15 #VALUE!
93,6 0.15 #VALUE!
21,37 0.15 #VALUE!
0.15 0
22,2 0.15 #VALUE!
6,93 0.15 #VALUE!
57 0.15 8.55
16 0.15 2.4
24.5 0.15 3.675
15.0 0.15 2.25
20.0 0.15 3
20.0 0.15 3
25.9 0.15 3.885
18.0 0.15 2.7
12.0 0.15 1.8
6.0 0.15 0.9
40.0 0.15 6
36.0 0.15 5.4
12.0 0.15 1.8
12.0 0.15 1.8
12.0 0.15 1.8
0.15 0
19.2 0.15 2.88
34.5 0.15 5.175
14.0 0.15 2.1
15.0 0.15 2.25
Evaluasi
ksana
ARTI SUZANA
3 200312 2 008
PUSKESMAS SRENGAT
MONITORING BANGUNAN,PRASARANA DAN PERALATAN UPT PUSKESMAS SRENGAT
Bulan :
Ruang :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 GEDUNG
Atap Kuat, tidak bocor
Langit-langit Kuat, warna terang
Dinding kuat,kedap air,rata
Lantai Kuat,kedap air,tidak licin
Pintu Mudah dibuka tutup
2 PERALATAN KANTOR
AC Bersih dan berfungsi baik
Meja Bersih dan berfungsi baik
Kursi Bersih dan berfungsi baik
Almari Bersih dan berfungsi baik

Laptop/PC Bersih dan berfungsi baik
Printer Bersih dan berfungsi baik
3 WASTAFEL
Bersih, tersedia sabun
Kondisi dan tisu
Air mengalir dan jumlah
Air bersih mencukupi
4 TEMPAT SAMPAH
Bersih, kuat,tertutup,
Kondisi tidak bocor,ada lapisan
plastik
Dipilah sesuai
Pewadahan karakteristik
Pelaksana :
Koordinator :
PUSKESMAS SRENGAT
MONITORING SISTEM AIR BERSIH

Bulan :
TANGGAL
NO. URAIAN KEGIATAN STANDAR Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sistem air bersih I
kecukupan air bersih Mencukupi
Kondisi air bersih Bersih, bebas jentik
Persyaratan kualitas air Memenuhi syarat fisik,

bakteriologis dan kimia
Tandon air Bersih, berfungsi baik
Pompa air Bersih, berfungsi baik
Perpipaan Berfungsi baik
2 Sistem air bersih I

kecukupan air bersih Mencukupi
Kondisi air bersih

Bersih, bebas jentik
Memenuhi syarat fisik,
Persyaratan kualitas air bakteriologis dan kimia
Tandon air Bersih, berfungsi baik
Pompa air Bersih, berfungsi baik
Perpipaan Berfungsi baik
Pelaksana :
Koordinator :
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN LING
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Indikator : suhu
Standar Hasil
Luas Sesuai/
NO Unit/Ruang suhu Pengukuran
ruangan (m) tidak
(celcius) (celcius)
A Dalam gedung
1 Kantor
a.Administrasi 4 x 4,9 18-28 32,2 -
b.Kepala Puskesmas 4,6 x 3,55 18-28 26 v
c.Aula 7,85 x 11 18-28 28 v
2 Pendaftaran 4x3 18-28 29,7 -
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 18-28 32,4 -
4 Ruang tunggu 12 x 7,8 18-28 30,2 -
5 RPU 21,37 18-28 26,4 v
6 UGD 25,98 18-28 32,2 -
7 KIA,KB,Imunisasi 3,75 x 5,75 18-28 26 v

8 Mentari 4x5 18-28 30 -
24,48
9 Pemeriksaan gigi 18-28 31,4 -
10 Laktasi 2,7 x 3,6 18-28 32,5 -

11 Gizi 3x6 18-28 30,5 -
12 Promkes 4x6 18-28 31,6 -
13 Ruang obat 18-28 30,5 -

12,55
14 Gudang obat 4x 5 18-28 31,6 -
15 Ruang bersalin 18,24 18-28 31 -
16 Ruang pasca bersalin 19,8 18-28 31,2 -
a.Toilet 1 3,61
b.Toilet 2 3,61
17 Rawat inap 25,98
a.Dokter/perawat 17,28
b.Laki-laki dewasa 17,28
c.Perempuan dewasa 17,28
d.anak-anak 17,28
18 Laboratorium
a.umum 20,55 18-28 28 v
b.BTA/TB 6,48 18-28 29,8 -
19 Sterilisasi
a.spoelhoek
b.ruang steril
20 laundry 3x2 18-28 31,4 -
21 Linen 3x2 18-28 32,1 -
22 Dapur 5x8 18-28 30,2 -
23 Toilet
a.disabilitas 2,7
b.pasien pria 2,7
c.pasien wanita 2,7
d.Petugas 1 2,7
e.Petugas 2 2,7
24 Gudang 6x6
25 Klinik sanitasi 4x5 18-28 31,7 -
26 VCT 5,22 18-28 31,3 -
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Bulan : Juni
Tahun : 2018
Indikator : Suhu
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan (m) tidak
(celcius) (celcius)
A Dalam gedung
1 Kantor
b.Kepala Puskesmas 4,6 x 3,55 18-28 32,5 -
c.Aula 7,85 x 11 18-28 28 v

3 Rekam medis 2,6 x 5,2 18-28 32,4 -
4 Ruang tunggu 12 x 7,8 18-28 30,2 -
5 RPU 21,37 18-28 31,2 -
6 UGD 25,98 18-28 32,2 -
7 KIA,KB,Imunisasi 3,75 x 5,75 18-28 30,8 -
8 Mentari 4x5 18-28 30 -

9 Pemeriksaan gigi 24,48 18-28 31,4 -
10 Laktasi 2,7 x 3,6 18-28 32,5 -
11 Gizi 3x6 18-28 30,5 -
12 Promkes 4x6 18-28 31,6 -
13 Ruang obat 12,55 18-28 30,5 -
14 Gudang obat 4x 5 18-28 31,6 -
15 Ruang bersalin 18,24 18-28 31 -

a.Toilet 1 3,61
b.Toilet 2 3,61
17 Rawat inap 25,98
d.anak-anak 17,28
18 Laboratorium
a.umum 20,55 18-28 28 V
b.BTA/TB 6,48 18-28 29,8 -
19 Sterilisasi
a.spoelhoek
b.ruang steril
20 laundry 3x2 18-28 31,4 -
21 Linen 3x2 18-28 32,1 -
22 Dapur 5x8 18-28 30,2 -
23 Toilet
a.disabilitas 2,7
b.pasien pria 2,7
c.pasien wanita 2,7
d.Petugas 1 2,7
e.Petugas 2 2,7
24 Gudang 6x6
26 VCT 5,22 18-28 31,3 -
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Bulan : Desember
Tahun : 2018
Indikator : Suhu
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan (m) tidak
(celcius) (celcius)
A Dalam gedung
1 Kantor
b.Kepala Puskesmas 4,6 x 3,55 18-28 28 v
c.Aula 7,85 x 11 18-28 28 v
3 Rekam medis 2,6 x 5,2 18-28 32,1 -
4 Ruang tunggu 12 x 7,8 18-28 29,8 -
5 RPU 21,37 18-28 27,8 v
6 UGD 25,98 18-28 31,7 -
7 KIA,KB,Imunisasi 3,75 x 5,75 18-28 28 v
8 Mentari 4x5 18-28 30,3 -
9 24,48
Pemeriksaan gigi 18-28 31,2 -
10 Laktasi 2,7 x 3,6 18-28 32,2 -
11 Gizi 3x6 18-28 30,2 -
12 Promkes 4x6 18-28 31,2 -
13 Ruang obat 18-28 30,2 -
12,55
14 Gudang obat 4x 5 18-28 31,2 -
15 Ruang bersalin 18,24 18-28 30,2 -

a.Toilet 1 3,61
b.Toilet 2 3,61
17 Rawat inap 25,98
d.anak-anak 17,28
18 Laboratorium
a.umum 20,55 18-28 28 V
b.BTA/TB 6,48 18-28 29,8 -
19 Sterilisasi
a.spoelhoek
b.ruang steril
20 laundry 3x2 18-28 31,4 -
21 Linen 3x2 18-28 32,1 -
22 Dapur 5x8 18-28 30,2 -
23 Toilet
a.disabilitas 2,7
b.pasien pria 2,7
c.pasien wanita 2,7
d.Petugas 1 2,7
e.Petugas 2 2,7
24 Gudang 6x6
26 VCT 5,22 18-28 31,3 -
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008
PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEHA
UPT PUSKESMAS SR
JL.Mastrip 16 Sren
Telp (0342) 5511
Email : pkm.srengat@
Bulan : Januari
Tahun : 2023
Indikator : suhu
Standar Hasil
Luas Sesuai/
ruangan (m) tidak
(celcius) (celcius)
Dalam gedung
1 Kantor
a.Administrasi 19,6 18-28 27,4
b.Kepala Puskesmas 16,1 18-28 27,6
c.Aula 86,3 18-28 29,2
2 Pendaftaran 12 18-28 28,4
3 Rekam medis 27,5 18-28 28
4 Ruang tunggu 93,6 18-28 27,4
5 RPU 21,37 18-28 28
6 Laboratorium
a.Laboratorium 1 22,2 18-28 27,8
b.Laboratorium 2 6,93 18-28 28
7 Farmasi 57 18-28 28,4
8 Promkes 16 18-28 28
9 Ruang gigi 24.5 18-28 28
10 Ruang pelayanan TB 15 18-28 27,8
11 Klinik sanitasi 20 18-28 28
12 Gudang obat 20 18-28 30
13 UGD 25.9 18-28 29,4
14 Ruang piket 18 18-28 28
15 Ruang gizi 12 18-28 28,2
16 Ruang linen 6 18-28 28,6
17 Dapur 40 18-28 28
18 Laktasi 36 18-28 27,8
19 Ruang peyanan jiwa 12 18-28 27,8

20 KIA 12 18-28 28,2
21 MTBM 12 18-28 28,6
22 Ruang bersalin
a.Administrasi 19.2 18-28 28
b.pasien 34.5 18-28 27,8
c.Nifas 14 18-28 28
Ruang VCT 15 18-28 28,4
24 TPS limbah B3 2,6 x 4 18-28 28.6
Mengetahui
dr. PRAVITA RINANTI

NIP.19820901 200902 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Suhu melebihi standar Belum tersedia AC ruangan

Usulan ke tim
sarpras utk
pengadaan AC pada
Nop 2019

Usulan ke tim
sarpras utk
pengadaan AC pada
Nop 2019
Usulan ke tim
sarpras utk
pengadaan AC pada
Nop 2019


Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118

Usulan ke tim
sarpras utk
pengadaan AC pada
Des 2018

Usulan ke tim
sarpras utk
pengadaan AC pada
Des 2018
Usulan ke tim
sarpras utk
pengadaan AC pada
Des 2018



Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118

Usulan AC pada
bulan Nop 2019

Usulan AC pada
bulan Nop 2019
Usulan AC pada
bulan Nop 2019



Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008

DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118

Pelaksana
NUR YUNIARTI SUZANA

NIP.19790613 200312 2 008
Evaluasi
aksana
IARTI SUZANA
13 200312 2 008
Evaluasi
aksana
IARTI SUZANA
13 200312 2 008
Evaluasi
aksana
IARTI SUZANA
13 200312 2 008
Evaluasi
aksana
IARTI SUZANA
13 200312 2 008
PUSKESMAS SRENGAT
JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS
Bulan :
Lokasi : Ruang Imunisasi
NO. URAIAN KEGIATAN PERIODE TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
KULKAS VAKSIN (COLD CHAIN)
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi / fungsi* Pagi
Siang
3 Validasi Alat** Tahunan
PRESTEK
Siang
THERMOS VAKSIN
Siang
PARTUS KIT
Siang
RESUSITASI
Siang
TENSIMETER
Siang
TIMBANGAN BAYI
Siang
Dirawat oleh :
Disupervisi oleh :
Beri tanda ( R ) untuk kondisi Rusak atau ( G ) untuk kegiatan penggantian komponen
Pelaksana Penanggungjawab Alkes

BLITAR
T
118 Kode Pos 66152
.com
SARANA PUSKESMAS
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Srengat

Jadwal Pemeliharaan Sarpras 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jadwal Pemeliharaan Sarpras 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jadwal Pemeliharaan Bangunan, Prasarana dan Peralatan UPT Puskesmas Srengat

7 Sistem air bersih

8 Sistem kelistrikan Januari, Juli

Cat putih, tabung saat

Tidak licin, letak jelas,

19 TPS Limbah Domestik

21 Halaman dan tempat parkir

22 Sistem Komunikasi Berfungsi baik Setiap Bulan

23 Sistem jaringan internet Berfungsi baik Setiap bulan

dr.PRAVITA RINANTI NUR YUNIARTI SUZANA

MONITORING KIPAS ANGIN

MONITORING PUSLING DAN AMBULAN 2023

Ganti oli Peb, Juni, Okt

Servis Peb, Juni, Okt

Ganti aki September

Ganti ban Oktober

Pajak tahunan Desember

Ganti oli Peb, Juni, Okt

Servis Peb, Juni, Okt

Ganti aki September

Ganti ban Oktober

SLING DAN AMBULAN 2023

MONITORING TPS Limbah B3 dan Limbah Dome

2 TPS Limbah Domestik

mbah B3 dan Limbah Domestik

Kualitas air limbah Memenuhi syarat

dr. PRAVITA RINANTI NUR YUNIARTI SUZANA

dr. PRAVITA RINANTI NUR YUNIARTI SUZANA

dr. PRAVITA RINANTI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

a.Administrasi 19.2 200 210

b.pasien 34.5 200 200

c.Nifas 14 200 190 tidak

Ruang VCT 15 200 190 tidak

dr. PRAVITA RINANTI NUR YUNIARTI SUZANA

a.Disabilitas 2,7 0,45 -

b.Pasien pria 2,7 0,45 -

c.Pasien wanita 2,7 0,45 -

d.Petugas 1 2,7 0,45 -

e.Petugas 2 2,7 0,45 -

24 Gudang 6x6 5,4 6,3

dr. PRAVITA RINANTI

a.Disabilitas 2,7 0,45 -

b.Pasien pria 2,7 0,45 -

c.Pasien wanita 2,7 0,45 -

d.Petugas 1 2,7 0,45 -

e.Petugas 2 2,7 0,45 -

24 Gudang 6x6 5,4 6,3

dr. PRAVITA RINANTI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

a.Disabilitas 2,7 0,45 -

b.Pasien pria 2,7 0,45 -

c.Pasien wanita 2,7 0,45 -

d.Petugas 1 2,7 0,45 -

e.Petugas 2 2,7 0,45 -

24 Gudang 6x6 5,4 6,3

dr. PRAVITA RINANTI

dr. PRAVITA RINANTI

Masalah Analisa RTL TL

NUR YUNIARTI SUZANA

Masalah Analisa RTL TL

NUR YUNIARTI SUZANA

MERINTAH KABUPATEN BLITAR