SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan Kesipaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (SPMT) pada masa Pandemi Covid-19
yang dilaksanakan di satuan pendidikan SD Negeri Lagadar 03 Tahun Pelajaran 2021/2022.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Orang Tua : ................................................................................
Alamat :.................................................................................

Orang tua atas nama

Nama Siswa : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Kelas : .........................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Alamat :.................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Kami menyetujui pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) pada masa pandemi
Covid – 19 yang dilaksanakan di satuan pendidikan SD Negeri Lagadar 03 tahun pelajaran 2021-
2022.
2. Kami bersedia mengikuti seluruh ketentuan dan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh satuan
pendidikan SD Negeri Lagadar 03, dalam rangka menciptakan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) yang aman bagi seluruh warga sekolah.
3. Kami berkomitmen dan bertanggung jawab kami selaku orang tua/wali dalam rangka ikut
mendukung pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) yang aman bagi seluruh
warga satuan pendidikan SD Negeri Lagadar 03.
4. Kami bersedia bekerjasama dengan sauan pendidikan SD negeri Lagadar 03 dalam rangka ikut
menyukseskan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) yang aman bagi seluruh warga satuan
pendidikan SD Negeri Lagadar 03.
Maka dengan demikian segala akibat dari kegiatan ini tidak akan menyalahkan dan menuntut kepada
pihak satuan pendidikan SD Negeri Lagadar 03 dalam bentuk apapun

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan pihak
manapun untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Margaasih, ........................ 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai

10.000

....................................................