Format Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK)

Penentuan KAK sesuai yg diminta pada Instrumen Akreditasi :

A. Komponen Kerangka Acuan :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat masih terkait dengan
upaya kegiatan.
2. Latar Belakang
Berisikan alasan mengapa program tersebut disusun.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Berisi tujuan program kegiatan terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus dan
tujuan umum
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Berisikan langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
5. Cara melaksanakan kegiatan
Bagian ini merupakan cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
Berisi target pertahun secara spesifik dan terukur
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk masing-masing rincian kegiatan
8. Biaya Pelaksanaan Kegiatan
Merupakan biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
dilaksanakan
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Berisikan pencatatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan
1) Penanggungjawab pokja ADMEN, pokja UKM dan pokja UKP memeriksa
dokumen KAK dan menyerahkan ke Penanggung Jawab Managemen Mutu,
bila tidak sesuai mengembalikan kepada unit pembuat.
2) Penanggung jawab manajemen mutu mengoreksi dokumen KAK bila telah
sesuai meneruskan kepada kepala Puskesmas, bila tidak sesuai
mengembalikan dokumen KAK kepada penanggung jawab unit.
3) Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah
sesuai diberi tanda tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada
penanggung jawab manajemen mutu selanjutnya diteruskan kepada
penanggung jawab unit untuk dilakukan revisi.
4) Dokumen control memberi nomor pada KAK yang telah ditandatangan
Kepala Puskesmas.
10. Pelaporan Kegiatan
11. Penanggung Jawab Kegiatan
B. Tata laksana pembuatan kerangka acuan kegiatan/program sebagai berikut :
1) Pengetikan isi dokumen Kerangka Acuan Kegiatan/Program :
 Penggunaan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 ( Dua belas)
 Spasi antar baris 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu koma lima) sesuai
kebutuhan.
 Pada Cover KAK tidak dicantumkan nomor halaman
 Pencantuman halaman terletak di bawah tengah, dan dimulai dari
penomoran halaman ke 2 .
 Ukuran kertas yang digunakan adalah Folio/F4.
2) Semua pelaksana kegiatan ADMEN, UKM, UKP wajib membuat Kerangka
Acuan Kegiatan/Program
3) Pelaksana kegiatan menyiapkan dokumen eksternal, materi, kebijakan dalam
pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan/Program
4) Pelaksana kegiatan membuat Kerangka Acuan Kegiatan/Program dengan
mengisi :
 Sampul depan Kerangka Acuan Kegiatan/Program :
 Pengetikan Judul halaman sampul depan menggunakan tebal dan
capital, jenis huruf Arial ukuran 16 (enam belas), spasi 1,5 (satu koma
lima).
 Pengetikan “PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG” jenis huruf Arial
ukuran 16 (enam belas), spasi 1 (satu).
 Pengetikan alamat puskesmas dengan jenis huruf Arial ukuran 12 (dua
belas) spasi 1 (satu).
 Sampul depan tanpa menggunakan nomor halaman.
Lampiran I :
Cover KAK:

KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM

Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

NO : …../ KAK/ ADMEN, UKM, UKP/ TAHUN

PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG

Jl. Raya Bekasi KM 18, kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930
Telp. (021) 4608446
Lampiran II :
Template KAK

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan
di dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu yaitu
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah(UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan
adalah karies gigi.hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua(life cycle).
Program UKGM merupakan program kesehtan gigi dan mulut yang
ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi,
yang termasukkelompok rawan tersebut : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah
dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program Kesehatan Kerja dilaksanakan sesuai visi
Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu Menjadi Puskesmas Terbaik
Kebanggaan DKI Jakarta. Melalui pemberdayaan masyarakat dalam
pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran
sesuai dengan tata nilai Puskesmas Kecamatan Cakung yang ditetapkan
yaitu Integritas, Profesional,Empati, Sinergi dan Inovatif (sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan)

II. Latar balakang

Puskesmas Kecamatan Cakung terletak di wilayah Cakung yang terdiri
dari 525.421 jiwa,10871 ibu hamil, 10652 balita, 7895 anak prasekolah dan
10871 ibu hamil berdasarkan jumlah penduduk tahun 2020. (sesuai dengan
sasaran program)
Dari hasil penilaian kinerja puskesmas th 2019, jumlah kunjungan bumil
yang periksa gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 70% dan lansia yang telah diperiksa gigi dan mulut
30%. (masukkan data capaian tahun sebelumnya masing2 program yang
belum tercapai)
Berdasarkan data tersebut diatas maka disusun kerangka acuan program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Puskesmas Kecamatan Cakung tahun
2020 yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas Cakung tahun 2020.
III. Tujuan :
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang penting
nya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khusunya pada kelompok
rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil.
2. Meningkatjan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak pra
sekolah.
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia.

IV. Kegiatan pokok dan Rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Ket.

A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi dan
mulut Ibu Hamil Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
(diisi sesuai Rujukan
kegiatan di RUK)

B Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi dan
mulut anak pra Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
sekolah Rujukan

C Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan Gigi
dan Mulut Lansia Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Penyuluhan

V. Cara Melaksanakan kegiatan dan sasaran :

No Kegiatan Pelaksanan Lintas program Lintas Sektor Ket.

Pokok Program UKGM terkait terkait
(diisi dengan
langkah-langkah
dalam
melaksanakan
kegiatan)

A Pemeriksa -Menyusun Program KIA Kader Sumber

an rencana kegiatan pembiaya
Kesehatan Menyusun jadwal Mengkoordinir an Blud
Gigi dan -Koordinasi kegiatan ada Bumil untuk KIA
Mulut Ibu dengan LP/LS pemeriksaan ke. diperiksa
Hamil Gigi dan mulut kesehatan gigi
-Menentukan pada saat dan mulut (di
tempat dan waktu pelaksanaan jabarkan peran
pelaksanaan Kelas Ibu Hamil dari masing2
 kegiatan. (di jabarkan lintas sector
peran dari terkait)
-Menyiapakan masing2 lintas
form laporan dan program terkait)
rujukan

-Menyiapkan
bahan penyuluhan

-Menyiapakan alat
pemeriksaan
kesehatan gigi

-membuat laporan
kegiatan

B Pemeriksa Menyusun Program Kes Guru Paud Anggara

an rencana kegiatan Anak n Blud
Kesehatan Mengkoordinir UKGM
Gigi dan -Koordinasi Mengkoordinasik anak paud
Mulut dengan LP/LS an untuk diperksa
anak Paud kesehatan gigi
-Menentukan menjadwalkan
tempat dan waktu ada pemeriksaan
pelaksanaan gigi anak paud
kegiatan.

-Menyiapakan
form laporan dan
rujukan

-Menyiapkan
bahan penyuluhan

-Menyiapakan alat
pemeriksaan
kesehatan gigi

-membuat laporan
kegiatan

C Pemeriksa Menyusun Program Lansia Kader Non

an rencana kegiatan buget
Kesehatan Menyusun jadwal Mengkoordinir
Gigi dan -Koordinasi kegiatan ada lansia untuk
Mulut dengan LP/LS pemeriksaan gigi diperiksa
Lansia bagi lansia pada kesehatan gigi
-Menentukan saat kegiatan dan mulut
tempat dan waktu posyandu
pelaksanaan
kegiatan.

-Menyiapakan
 form laporan dan
rujukan

-Menyiapkan
bahan penyuluhan

-Menyiapakan alat
pemeriksaan
kesehatan gigi

-membuat laporan
kegiatan

VI. Sasaran
1. Ibu Hamil
2. Anak Paud
3. Masyarakat Lansia

VII. Jadwal Kegiatan

N Kegiatan 2020
o
Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
n b r r i n l t p t v s

1 Pemeriksaa x x x
n Kesehatan
Gigi dan
Mulut Ibu
Hamil

2 Pemeriksaa x x
n Kesehatan
Gigi dan
Mulut anak
Paud

3 Pemeriksaa x x x
n Kesehatan
Gigi dan
Mulut lansia

VIII. Biaya Pelaksanaan Kegiatan

 Biaya Pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Anggaran DPA-SKPD Puskesmas
Kecamatan Cakung Tahun 2020 No 445/DPA/2020 Tanggal 31 Desember 2020
1.02.06 Upaya Kesehatan Masyarakat, kegiatan 1.02.06.004 Program Kesehatan
Gigi Masyarakat, kode rekening 5.2.2.34.01 belanja barang jasa BLUD dengan
rincian :

No Nama Kegiatan dan Waktu dan rincian biaya keterangan

Rincian

1 Pemeriksaan April Rp 720.000 BLUD

Kesehatan Gigi dan program
Mulut anak Paud 1kali x 40 siswa x Rp UKGM
18.000
2 kali x 40 siswa x
Rp18000 Mei Rp 720.000

1kali x 40 siswa x Rp
18.000

Total Rp 1440.000

IX. Monitoring, pencatatan dan Evaluasi Kegiatan

Monitoring pelaksanaan kegiatan dilakukan dan dicatat dalam form

monitoring pelaksanaan kegiatan.

Pencatatan kegiatan dilaporkan dalam bentuk laporan bulanan dan

capaian program

Evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan

jadwal

monitoring dan evaluasi Puskesmas Kecamatan Cakung.

X. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan

Pelaporan pelaksanaan kegiatan dilakukan dalam bentuk laporan
pertanggungjawaban kegiatan yang diselesaikan dalam jangka waktu
maksimal 1 pekan setelah kegiatan tersebut dilaksanakan.

XI. Penanggung.Jawab Kegiatan

a. Pelaksana
Pelaksana kegiatan adalah Koordinator program Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat drg Helmiyanis
 b. Penanggung Jawab Kegiatan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dr
Santi Rosamarlia.

Disusun di : Jakarta
Pada Tanggal : 4 Januari 2022

PPTK ....... Kasatpel PKM Kel

/PenanggungJawab Program

( Nama dan title ...) ( Nama dan title... )

NIP........ NIP........

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

drg. Junaidah
NIP. 196507171992032009