PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas(0260) 420090 Subang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr.Sugitto.,MM.Kes
NIP : 19681227200212 1 004
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Sukarahayu Kabupaten Subang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan
material dengan segala pengeluaran serta kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala
pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam surat perintah membayar (SPM) ini, dengan
perincian sebagai berikut :
N KODE REKENNG URAIAN JUMLAH PAJAK YG DIPUNGUT
O
PPN PPH 21
1.01.02.1.01.02.01.01. Program
UpayaKesehatanMa
13
syarakat
1.01.02.1.01.02.01.01 PeningkatanPelayan
anDasarPuskesmas
0.16.283

5.2.1.02.002 Honorarium Non Rp.12.000.000 Rp.300.000

PNS

JUMLAH Rp.12.000.000 Rp.300.000

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku oleh Kuasa
Pengguna Anggran kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Subang, 15 Desember 2020

Kuasa PenggunaAnggaran

dr.Sugitto.,MM.Kes
NIP. 19681227 200212 1 004