PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 PASIR BELENGKONG
Alamat : Jl. Simpang Batu Kec. Pasir Belengkong Kabupaten Pasir Telp.(0543) 2705296 Kode pos 76271

Nomor :
Lampiran :–
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan Penyelenggaraan Kegiatan Perkemahan Gabungan

Yth. Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Pasir Belengkong

di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka mengenalkan (………………………….), kami selaku panitia penyelenggara

bermaksud mengadakan Kegiatan Perkemahan Gabungan. Adapun kegiatan perkemahan ini
akan dilaksanakan pada:

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Demi kelancaran acara, kami selaku panitia meminta persetujuan dan izin kepada Bapak untuk
melaksanakan kegiatan tersebut. Susunan kegiatan perkemahan ini terlampir.

Demikian surat kegiatan ini kami buat, atas izin dan kebijaksanaan yang Bapak diberikan kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Panitia                                    

Danang Adytya Ardiansyah