KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN OLAHRAGA
Jln. Prof. Dr. Hamka, Kampus UNP Air Tawar, Padang, Kode pos 25132

Nomor :008/PANPELREK/PO/XII/2022
Perihal : Mohon.Izin

Kepada Yth
Orang tua/wali
Di tempat

Dengan Hormat,Salam Olahraga

Sehubungan dengan berakhirnya perkuliahan semester juli-desember 2022 dan

berdasarkan silabus serta RPS (Rencana Pembelajaran Semester) khususnya mata kuliah
Pendidikan Rekreasi Olahraga di Departemen Pendidikan Olahraga FIK UNP bahwasanya di
akhir semester dilaksanakan Ujian Akhir Semester berupa kegiatan Rekreasi ( Camping) Selama
3 hari di alam.
Berdasarkan perihal diatas, dengan surat ini kami Panitia pelaksana memohon dan mengajukan
izin kepada Orang Tua /Wali terhadap siswa yang bersangkutan untuk mengikuti camping
kegiatan yang kami maksud yang rencana akan kami laksanakan pada :

Tanggal : 30 Desember 2022 - 1 Januari 2023

Tempat : Tarusan,Pesisir Selatan
Acara : Rekreasi (Camping Dan Ujian Mata Kuliah Pendidikan Rekreasi Olahraga)

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian,bantuan dan izin yang Bapak berikan kami
ucapkan terimakasih.

Padang , 23 Desember 2022

Panitia Pelaksana
Ketua. Sekretaris

Ananda ichwa nusofa Nurhayati

Nim : 20086149 Nim : 20086499

Mengetahui
Dosen Pembimbing

Dr. Willadi Rasyid, M.Pd

Nip : 195911211986021006
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN OLAHRAGA
Jln. Prof. Dr. Hamka, Kampus UNP Air Tawar, Padang, Kode pos 25132

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari :

Nama :
NIM :
Departemen :
Fakultas :

Dengan ini memberikan (izin/tidak mengizinkan) pada putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan camping dan ujian mata kuliah Pendidikan rekreasi olahraga sesuai dengan petunjuk
dan aturan yang berlaku pada kegiatan yang dimaksud.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sesadar-sadarnya,atas perhatian kami ucapkan
terima kasih.

Padang , 23 Desember 2022

Orang tua / wali

…….…………