Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang TARAKAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0298B0010821P000610

FKTP : KLINIK BERSAMA TANJUNG

SELOR(0298B001)
0298B0010821P000610
Kabupaten / Kota :
KAB. BULUNGAN(0298)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SOEMARNO SOSROATMODJO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ARDIANSYAH Umur : 28 Tahun : 18-Apr-1993

No. Kartu BPJS : 0000122043003 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Abdominal and pelvic pain (R10),
Calculus of kidney and ureter (N20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 August 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Aug-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 16:00

IDEWAN BUDI SANTOSO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Nov-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ARDIANSYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)