REFLEKSI KASUS

Low Back Pain

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh :
Bintang Miko Anwar
30101507408

Diajukan kepada :
dr. Meyvita Silviana, Sp. N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT SARAF

Refleksi Kasus dengan judul :

“Low Back Pain”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Bintang Miko Anwar
30101507408

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Meyvita Silviana, Sp.N .............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Purnawirawan
Alamat : Semarang
Status : Menikah
Tanggal Masuk RS : 5 Mei 2021

I. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : nyeri pinggang hingga kaki
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Lokasi : ekstremitas kiri
b. Onset : + 8 bulan SMRS
c. Kualitas : terasa sakit ketarik dan kesemutan
d. Kuantitas : hilang timbul dan mengganggu ADL
e. Kronologis :
. Pasien datang ke poli saraf Rumah Sakit Tentara Bhakti Wira Tamtama
Semarang pada tanggal 5 Mei 2021 untuk kontrol dengan keluhan nyeri
pinggang hingga kedua kaki. Terasa kaku dan ketarik disertai rasa kesemutan.
Nyeri sudah dirasakan pasien sejak +-8 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
bahwa nyeri dirasakan hampir terus-menerus dan memberat jika saat aktivitas
dan duduk. Keluhan datang secara tiba-tiba dan tidak ada riwayat jatuh..
Gejala tidak disertai demam, lemah anggota gerak, BAK dan BAB dalam
batas normal.
f. Faktor memperberat : aktivitas
g. Faktor memperingan : istirahat
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat herpes : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pembiayaan dengan BPJS non PBI, kesan social ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4M5V6
BB : tidak dilakukan
TB : tidak dilakukan

Vital Sign
Tekanan darah : 139/80 mmHg
Nadi : 67 x/ menit
Suhu : 36,3°C
RR : 22x/ menit

Status Generalis :
Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), alopesia (-)
Mata : nistagmus -/-, ptosis + / -, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+), pupil isokor 3mm/3mm.
Telinga : lesi (-/-)
Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar, nafas cuping hidung (-)
Mulut : asimetris, sudut kanan lebih rendah saat diam, lesi (-), tonsil T1-
T1, hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax Pulmo
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi Subcostal (-/-).
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

4
 2) Vokal fremitus simetris.
3) Kardiomegali (-)
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
a. Inspeksi : supel, datar, warna seperti kulit sekitar
b. Palpasi
1) Nyeri tekan : (-)
2) Hepar : Tidak teraba
3) Splen : Tidak teraba
4) Ballotement :-/-
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) N

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M5V6
Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm/2 mm reflek
cahaya (+/+)

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Palpasi
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
lengan bawah tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sistem motorik :
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi

5
Reflek fisiologik : +2 +2
Bisep +2 +2
Radius +2 +2
Ulna

Reflek Patologi : (-) (-)

Hoffman (-) (-)
Tromer

Sensibilitas normal Normal

Raba normal Normal
Nyeri

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Malformasi Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Sistem motorik
Gerakan + +
Kekuatan 555 444(nyeri)
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)

Reflek fisiologik
Patella +2 +
Achilles +2 +

Reflek Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)

Sensibilitas
Raba normal Hipestesi dermatome L3-L5 sin

6
 Nyeri normal Normal

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

FUNGSI LUHUR
Orientasi : baik
Bahasa : baik
Memori : baik
Kognisi : baik
Visuospatial : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
ANGGOTA GERAK  Kanan Kiri
ATAS
1.Laseque   >70 +60
2.Bragard - -
3.Siccard - -
4.Patrick - +
5.Kotrapatrick - +
6.Valsava - +

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik  : Low back pain, ischialgia, hipestesi sesuai dermatome L3-L5
Sinistra
Diagnosis Topik  :  lesi radiks Nn. spinalis L3
Diagnosis Etiologik:  radiculopathy lumbal et causa spondylolisthesis

7
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Foto Polos

adanya lithesis pada Vertebrae Lumbal 3

Rencana Terapi
1. O2 nasal kanul 3l/menit
2. Infus RL 20tpm
3. Gabapentin 1x1 300mg cap
4. Diazepam 2x1
5. Amitriptilin 2ml 0-0-1/2
6. Megabal 1x1
7. Caps NNT 1x1
8. Eperison 2x1

Fisioterapi

1. Korset lumbosacral

8
2. Berenang dan bersepeda

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

EDUKASI
●Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien
●Memotivasi pasien untuk rajin minum obat
●Memotivasi pasien untuk menjalankan pola hidup sehat dan kontrol secara
teratur ke dokter
●Menjelaskan kepada pasien untuk dapat menghindari kegiatan yang memicu rasa
nyeri .

9
10