FORM REPORT

SIMPER APPLICATION V.2 - SF

General Information

Form Name HU'U - MNRL-SAV-S- Location Mineral - Road

MineralRoad Construction - Nangadoro
ConstructionNangadoro-
0034

Project Name Hu'u - Mineral Date Created 11/05/2023 01:10

INFORMASI PEMOHON

Nama Lengkap Tri Bagus Indra Perusahaan PT MMS

Posisi/Jabatan HR Admin Nomor Badging C.1623

Expired Date Badging 13/11/2023 Permohonan Untuk Perpanjangan

Tipe and model 4x4 Tipe SIMPER R (Restricted)

kendaraan/peralatan
bergerak

G (General) : Berlaku Justifikasi Keperluan Refresher

untuk akses umum semua SIMPER
area kecuali area
tambang dan
eksplorasi,tidak bisa
melewati gerbang
pemeriksaan (Gate
Security ) / F (Full
Access) :Berlaku untuk
mengemudi di semua
area termasuk area
eksplorasi dan proyek
pada waktu Siang hari
dan Malam / R
(Restricted) : Berlaku
untuk mengemudi di
semua area termasuk
area eksplorasi dan
proyek tetapi hanya pada
waktu Siang hari.

Tuliskan jika lainnya

DATA PENDUKUNG PEMOHON

Informasi SIM Polisi SIM Polisi Indonesia Jenis SIM Polisi A

Tuliskan jika lainnya Nomor SIM 16309905000034

Expired Date SIM 10/05/2027 Informasi Pelatihan

Terkait

Hu'u - Mineral - SIMPER APPLICATION V.2 - SF - HU'U - MNRL-SAV-S-MineralRoad ConstructionNangadoro-0034 (22/06/2023) Page 1 / 7
Hu'u - Mineral - SIMPER APPLICATION V.2 - SF - HU'U - MNRL-SAV-S-MineralRoad ConstructionNangadoro-0034 (22/06/2023) Page 2 / 7
 LAMPIRAN

Lampirkan Badging

ID Badge TRi Bagus HR.jpg - 22/05/2023 14:02

Lampirkan SIM Polisi

SIMPOL TRIBAGUS HR.jpg - 22/05/2023 14:02

Hu'u - Mineral - SIMPER APPLICATION V.2 - SF - HU'U - MNRL-SAV-S-MineralRoad ConstructionNangadoro-0034 (22/06/2023) Page 3 / 7
 Lampirkan Pas Photo

Photo Bagus .jpg - 11/05/2023 01:23

Submitted

Name : Date : Signature :

Billy (PT MMS) 17/06/2023 22:14

Hu'u - Mineral - SIMPER APPLICATION V.2 - SF - HU'U - MNRL-SAV-S-MineralRoad ConstructionNangadoro-0034 (22/06/2023) Page 4 / 7
FILES
Files

File Name File Date

apli LV asses Bagus MMS.pdf 17/06/2023 22:08

Hu'u - Mineral - SIMPER APPLICATION V.2 - SF - HU'U - MNRL-SAV-S-MineralRoad ConstructionNangadoro-0034 (22/06/2023) Page 5 / 7