LAPORAN HARIAN

PEMBANGUNAN/REHABILITASI TRIO TATA AIR PERKEBUNAN PEKERJAAN TANGGUL MEKANIK SWAKELOLA

SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN, REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JARINGAN IRIGASI USAHA TANI
KEGIATAN PEMBANGUNAN PRASARANA PERTANIAN
TAHUN ANGGARAN 2021
DESA/KEC. : SUNGAI PIYAI / KUINDRA JAM
CUACA/KONDISI
LOKASI : DUSUN TOK MAROY
TAHUN ANGGARAN : 2021 CERAH
JENIS PEKERJAAN : TANGGUL MEKANIK HUJAN GERIMIS
: SWAKELOLA PASANG DALAM
HARI / TANGGAL : HUJAN DERAS
PENGGUNAAN ALAT
BAHAN DAN SUKU YANG
TENAGA KERJA CADANG OUTPUT PEKERJAAN KETERANGAN
DIGUNAK
AN
JENIS VOL
REZA F.A
Tanggul yang dibuat sepanjang …… meter dengan spesifikasi (diisi per
RUSLI
interval STA 50 meter) :
ABASRI
EDI DIMENSI STA … STA … STA … STA … STA … STA …
M. RAFI Lebar
Bawah

Lebar Atas

Tinggi

Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS
MANDOR OPERATOR EXCAVATOR PEKERJAAN TANGGUL SWAKELOLA
LONG AM

REZA FAHLEVI ANUGRAH, SP MUSA ABASRI

 LAPORAN MINGGUAN
PEMBANGUNAN/REHABILITASI TRIO TATA AIR PERKEBUNAN PEKERJAAN TANGGUL MEKANIK SWAKELOLA
SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN, REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JARINGAN IRIGASI USAHA TANI
KEGIATAN PEMBANGUNAN PRASARANA PERTANIAN
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA/KECAMATAN : SUNGAI PIYAI /KUINDRA HARI

DIMENSI RATA-RATA
LOKASI : DUSUN TOK MAROY 1 2 3 4 5 6 7
TAHUN ANGGARAN : 2021 Lebar Bawah
JENIS PEKERJAAN : TANGGUL MEKANIK SWAKELOLA Lebar Atas
MASA LAPORAN : / Tinggi

PENGGUNAAN BAHAN
RENCANA PANJANG … REALISASI PANJANG …
DAN SUKU CADANG
KETERANGAN
S.D MINGGU S.D MINGGU S.D MINGGU
JENIS VOLUME S.D MINGGU LALU MINGGU INI MINGGU INI
INI LALU INI

Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS
MANDOR OPERATOR EXCAVATOR PEKERJAAN TANGGUL MEKANIK
LONG AM SWAKELOLA

REZA FAHLEVI ANUGRAH, SP MUSA ABASRI

 LAPORAN BULANAN
PEMBANGUNAN/REHABILITASI TRIO TATA AIR PERKEBUNAN PEKERJAAN TANGGUL MEKANIK SWAKELOLA
SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN, REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JARINGAN IRIGASI USAHA TANI
KEGIATAN PEMBANGUNAN PRASARANA PERTANIAN
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA/KECAMATAN : SUNGAI PIYAI /KUINDRA MINGGU

DIMENSI RATA-RATA
LOKASI : DUSUN TOK MAROY I II III IV
TAHUN ANGGARAN : 2021 Lebar Bawah
JENIS PEKERJAAN : TANGGUL MEKANIK SWAKELOLA Lebar Atas
MASA LAPORAN : / Tinggi
PENGGUNAAN BAHAN
RENCANA PANJANG … REALISASI PANJANG …
DAN SUKU CADANG
S.D KETERANGAN
S.D BULAN S.D BULAN S.D
JENIS VOLUME BULAN INI BULAN BULAN INI
LALU INI BULAN INI
LALU

Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS
MANDOR OPERATOR EXCAVATOR PEKERJAAN TANGGUL
LONG AM MEKANIK SWAKELOLA

REZA FAHLEVI ANUGRAH, SP MUSA ABASRI

 Sungai piyai, 2021
Nomor : ....../PM/...../2021
Lampiran : - Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Pengajuan PPTK
Kebutuhan Bahan di -
dan Suku Cadang Tempat

Bersama ini disampaikan bahwa untuk mendukung kebutuhan

Pembangunan/Rehabilitasi Trio Tata Air Pekerjaan Tanggul Mekanik Swakelola di Desa
Sungai Piyai Kecamatan Kuindra pada Tahun Anggaran 2021, kami ajukan permohonan
kebutuhan bahan dan suku cadang kepada Bapak. Adapun barang-barang yang kami
butuhkan adalah sebagai berikut :

NO NAMA SATUAN VOLUME KETERANGAN

Demikian permohonan kami ajukan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

TIM PELAKSANA SWAKELOLA

MANDOR

REZA FAHLEVI ANUGRAH, SP

 Sungai piyai, 2021
Nomor : ....../PM/...../2021
Lampiran : - Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Pengajuan MANDOR
Kebutuhan Bahan di -
dan Suku Cadang Tempat

Bersama ini disampaikan bahwa untuk mendukung kebutuhan

Pembangunan/Rehabilitasi Trio Tata Air Pekerjaan Tanggul Mekanik Swakelola di
Desa/Kel. Perigi Raja Kecamatan Kuindra pada Tahun Anggaran 2021, kami ajukan
permohonan kebutuhan bahan dan suku cadang kepada Bapak. Adapun barang-barang
yang kami butuhkan adalah sebagai berikut :

NO NAMA SATUAN VOLUME KETERANGAN

Demikian permohonan kami ajukan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

TIM PELAKSANA SWAKELOLA

OPERATOR

MUSA
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
KEGIATAN PEMBANGUNAN PRASARANA PERTANIAN
SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN, REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JARINGAN
IRIGASI USAHA TANI

Pada hari ini .............. tanggal .................. bulan .................. tahun dua ribu dua
puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Teknis Kegiatan (PPTK), Tim
Pelaksana dan Tim Pengawas pada Dinas Perkebunan Kabupaten Indragiri Hilir Tahun
Anggaran 2021.

Telah mengadakan penelitian/pemeriksaan terhadap barang yang telah diserahkan oleh tim
PPTK sebegai berikut :
Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pertanian
Sub Kegiatan : Pembangunan, Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jaringan
Irigasi Usaha Tani
Pekerjaan : Tanggul Mekanik swakelola
Lokasi : Dusun Tok Maroy Desa Sungai Piyai Kecamatan Kuala
Indragiri Kabupaten Indragiri Hilir

SETELAH DIPERIKSA
VOLUME
TANGGAL JENIS BAHAN/SUKU VOLUME VOLUME
NO AKHIR
PEMERIKSAAN CADANG YANG YANG
PEKERJAAN
DITERIMA DITOLAK
1 TANGGUL MEKANIK
SWAKELOLA 5.100 M 5.100 M

2 TENDON 1.000 L 7 BUAH 7 BUAH

3 GELEN 12 BUAH 12 BUAH

EXCAVATOR
4 1 UNIT 1 UNIT
KOMATSU LONG AM

Desa Sungai Piyai, Tanggal … Bulan … Tahun …

Diperiksa Oleh :
1 Tim Pengawas
1. ABASRI : ................
2. M. RAFI : ................

Didampingi Oleh :
2 Tim PPTK
1. REDI SATRIAWAN, SP : ................ (PPTK)
2. REZA FAHLEVI ANUGRAH,SP : ................ (Mandor)
3. MUSA : ................ (Operator)
4. ......................... : ................ (Tenaga Ahli)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

KEGIATAN PEMBANGUNAN PRASARANA PERTANIAN

SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN, REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JARINGAN
IRIGASI USAHA TANI
PEKERJAAN TANGGUL MEKANIK SWAKELOLA
LOKASI DUSUN TOK MAROY DESA SUNGAI PIYAI JECAMATAN KUALA
INDRAGIRI KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Pada hari ini ......... tanggal ................ Bulan................ tahun dua ribu dua puluh
satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Tim Pelaksana
Nama : REZA FAHLEVI ANUGRAH, SP
Jabatan : MANDOR
Alamat : KELURAHAN SAPAT
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Tim PPTK
Nama : REDI SATRIAWAN, SP
Jabatan : PPTK
Alamat : TEMBILAHAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

VOLUME
TANGGAL JENIS BAHAN/SUKU YANG
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN CADANG DISERAH
TERIMAKAN
TANGGUL MEKANIK RENCANA TANGGUL 5.100
1 SWAKELOLA 5.100 M
M
2 TENDON 1.000 L 7 BUAH BAIK
3 GELEN 12 BUAH BAIK
EXCAVATOR BAIK
4 1 UNIT
KOMATSU LONG AM

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua setelah dilakukan

pemeriksaan oleh kedua belah pihak. Selanjutnya setelah ditandatanganinya Berita Acara
ini, Hasil Pekerjaan tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

REZA FAHLEVI ANUGRAH REDI SATRIAWAN, SP

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
KEGIATAN PEMBANGUNAN PRASARANA PERTANIAN
SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN, REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JARINGAN
IRIGASI USAHA TANI

Pada hari ini .............. tanggal .................. bulan .................. tahun dua ribu dua puluh
satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pelaksana dan Tim Pengawas pada
Dinas Perkebunan Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2021.

Telah mengadakan penelitian/pemeriksaan terhadap barang yang telah diserahkan oleh tim
PPTK sebegai berikut :
Kegiatan : Pembangunan Prasarana Pertanian
Sub Kegiatan : Pembangunan, Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jaringan
Irigasi Usaha Tani
Pekerjaan : Tanggul Mekanik Swakelola
Lokasi : RT. 06 RW. 013 Desa Perigi Raja Kec. Kuindra

SETELAH DIPERIKSA
VOLUME
TANGGAL JENIS BAHAN/SUKU VOLUME VOLUME
NO HASIL
PENERIMAAN CADANG YANG YANG
PENGADAAN
DITERIMA DITOLAK

Desa .......................… , Tanggal … Bulan … Tahun …

Diperiksa Oleh :
1 Tim Pengawas
1. : ................
2. : ................
: ................
Didampingi Oleh :
2 Tim Pelaksana
1. ............................... : ................
2. ............................... : ................
3. ............................... : ................
4. ............................... : ................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

KEGIATAN PEMBANGUNAN PRASARANA PERTANIAN

SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN, REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JARINGAN
IRIGASI USAHA TANI
PEKERJAAN TANGGUL MEKANIK SWAKELOLA
LOKASI RT. 06 RW. 013 DESA PERIGI RAJA KEC. KUINDRA

Pada hari ini ...... tanggal ............. Bulan......... ... tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Tim Pengawas
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Tim Pelaksana
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

VOLUME
TANGGAL JENIS BAHAN/SUKU YANG
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN CADANG DISERAH
TERIMAKAN

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua setelah dilakukan

pemeriksaan oleh kedua belah pihak. Selanjutnya setelah ditandatanganinya Berita Acara
ini, keamanan dan distribusi bahan dan suku cadang tersebut menjadi tanggung jawab
Pihak Kedua.

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

_________ _________