SU RAT PERNYATAA N KESANGGUP AN PELAKSAN AAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

Pad a hari ini kamis tanggal 30 bulan Maret tahun 2023 bertempat di Desa Pagar
Dewa Kecamatan Jarai Kab/Kota Lahat Provinsi Sumatera Selatan yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama AH MAD FIRDAU S

NIK 16040630118 70003

T em pat dan T anggal PAGAR DEWA,30-11-1987

Lahir

Al amat Lengkap : DESA PAGAR DEWA KEC .JARAI

Alamat Usaha DESA PAGAR DEWA

Nomor Telp & HP 085389046308

Email andus301188@gmail.com

Dengan ini saya calon penerima dana bantuan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan
sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup melaksanakan serta
bertanggungjawab atas program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri
Lanjutan senilai Rp15 .000.000,- (lima belas juta rupiah) dibuktikan dengan laporan
pengembangan usaha dan laporan keuangan pembelanjaan sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpanga n terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud , maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana
yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.

oemikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Dewa , 30 Maret 2023

Galon Penerima Dana Bantuan

~l~ ltJ _
METE.f l A
,/
,
I:. TE M~ ~ VV~
E~KX21 32877 ; 6

AHMAD FIRDAUS
l