PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PIYUNGAN

Alamat : Jalan Wonosari Km.12 Piyungan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Telepon : (0274) 4353218, Kode Pos 55792
Email : pusk.piyungan@bantulkab.go.id, website : www.puskesmas.bantulkab.go.id/piyungan

FORMULIR LAPORAN TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

DAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LB3)
UPTD PUSKESMAS PIYUNGAN

TANGGAL UNIT KRONOLOG JENIS PELAPOR PELAKSANA PENANGANAN PENANGANAN APAKAH APAKAH TINDAK
I KEJADIAN TUMPAHAN (NAMA DAN TUMPAHAN YANG MENGGUNAKAN MENENGENAI LANJUT
TANDA TANGAN) (NAMA DAN TANDA DILAKUKAN SPILL KIT? SESEORANG?
TANGAN) YA TIDAK YA TIDAK

Mengetahui, Bantul,
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Kesling