IDENTITAS PESERTA POSBINDU

I ASAL
ASAL
PASIEN PASIEN
(JIKA (JIKA
TANGGA TIDAK
L TANGGA JENIS DIISI TIDAK STATUS
PEMERIK NAMA DIISI ALAMAT NO.TELP
NIK L LAHIR KELAMI AKAN AKAN PENDIDI
SAAN* PASIEN* * N* MENGIK * /HP KAN
MENGIK
UTI UTI
PROVINS
I PROVINS
I
11-04-2022 DAMARIS T20-09-1971PEREMPUANPUSKES BONE
11-04-2022 LISTRAYAN17-07-1996PEREMPUAN BONE
11-04-2022 WIDYA 12-12-1997PEREMPUAN BONE
11-04-2022
73180142059600001
MELDA TAR02-05-1996PEREMPUAN BONE SLTA
11-04-2022
7318355608870001
AGUSTINA16-08-1987PEREMPUAN BONE DIPLOMA
11-04-2022
7318354510930001
SEPRIANA 05-10-1993PEREMPUAN
B BONE SD/SLTP
11-04-2022 YULITA TODING LAYUPEREMPUAN BONE SLTA
11-04-2022
7318354107000039
NATALIA T01-07-2000PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318346208070001
A.TONGLO01-08-1978PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318356802950001
YULIANTI 28-02-1995PEREMPUAN BONE
11-04-2022
7318356505890002
MERTI SUA25-05-1989PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318344901970001
JANRIYANT09-01-1997PEREMPUAN BONE SARJANA
11-04-2022
7318356404800003
ALBERTIN 2T4-04-1980PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318356409020002
SEORIANI 24-09-2002PEREMPUAN BONE SLTA
11-04-2022
7318354508860002
DELPIANA05-08-1986PEREMPUAN BONE SLTA
11-04-2022
7318356512900003
NATALIA K25-12-1990PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318124803840001
MARTA LI 08-03-1984PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318354905980140
LISTRA 09-05-1998PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022 ALFRIANTI PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318354805850001
ANASTASI08-05-1985PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318356309880002
SEPRIANA 23-09-1988PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318024906920002
KALA'PI 09-06-1992PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318206606940003
YULI KOTO26-06-1994PEREMPUAN BONE SLTA
11-04-2022
7318354109890002
ERNITA AR01-09-1989PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318354806810002
BERTA SAR08-06-1981PEREMPUAN BONE SARJANA
11-04-2022
7318354408770001
SASTRIANI04-08-1977PEREMPUAN BONE SD/SLTP
11-04-2022
7318345912790001
HERMIN TU19-12-1979PEREMPUAN BONE SLTA
11-04-2022
7318356411940001
SRIANTI D24-11-1994PEREMPUAN BONE SARJANA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI

STATUS GOLONG
PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO
PERKAW AN
AN INAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K

AB TIDAK
TIDAK
TIDAK
IBU RUMAH TANGGA TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
IBU RUMAH TANGGA TIDAK
MENIKAH TIDAK
TIDAK
MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
LAINNYA MENIKAH TIDAK
MENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAH TANGGA
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

KURANG KURANG KONSU TINGGI BERAT

GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
AKTIFITA SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH ALKOHO CM) (KG)
H H H DAN L
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131 77 149 63

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 94 70 154 47
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 148
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 133 91 57
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 116 78 56
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 78 66
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 85 59
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 53
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103 63 `149 50
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 138 60 46
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 58
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 133 74 40
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114 81 56
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117 74 48
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 76 50
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 80 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131 78 52
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 78 43
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 46
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 43
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 97 68 50
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132 80 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 52
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132 80 49
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 164 91 65
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

LINGKAR PEMERIK BENJOLA RUJUK

PERUT(C SAAN N PUSKES
PAYUDA RUJUK RUJUK
M) GULA MAS MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
RA KANAN KIRI KANAN KIRI
MAS MAS

87 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

72 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
76 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
89 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
94 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
81 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
69 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
74 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
68 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
81 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
73 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
79 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
81 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
69 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
87 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
79 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
78 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
65 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
89 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
65 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
77 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
86 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
78 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
70 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
95 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA