Revisi PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN Kediri

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi UPT Puskesmas Kediri adalah bagaimana mengatur sistem
pengokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam
proses implementasi akreditasi UPT Puskesmas Kediri dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi UPT
Puskesmas Kediri. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPT Puskesmas Kediri secara
garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku. Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPT Puskesmas
Kediri memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kediri.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi UPT Puskesmas Kediri.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di UPT Puskesmas Kediri dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Puskesmas Kediri
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada UPT
Puskesmas Kediri,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi UPT Puskesmas Kediri,
TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 1

d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
UPT Puskesmas Kediri.
C. Sasaran
1. Pelatih akreditasi
2. Pendamping dan surveior akreditasi UPT Puskesmas Kediri
3. Kepala UPT Puskesmas Kediri, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/
Akreditasi UPT Puskesmas Kediri
4. Pemerhati akreditasi UPT Puskesmas Kediri
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan
oleh Kepala UPT Puskesmas Kediri. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPT
Puskesmas Kediri untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Puskesmas
Kediri Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi UPT Puskesmas Kediri dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-
dokumen eksternal sebaiknya ada di UPT Puskesmas Kediri tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi.

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Kediri.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Kediri digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan PUB Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPT Puskesmas Kediri memberlakukan terhadap
semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman
penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Keputusan Kepala Puskesmas
Kediri Kesehatan Kabupaten Asahan Nomor :/DINKES-AS/2016 tentang Pelimpahan
wewenang kepada Kepala Puskesmas sebagai Penandatanganan Surat Keputusan yang
berkaitan dengan Akreditasi Puskesmas Se-Kabupaten Asahan;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas Kediri adalah
sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah Puskesmas Kediri adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah Puskesmas Kediri serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Puskesmas Kediri adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
UPT Puskesmas Kediri .
c. Format adalah naskah Puskesmas Kediri yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap Puskesmas Kediri adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah Puskesmas Kediri adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
i. Penandatanganan naskah Puskesmas Kediri adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
Puskesmas Kediri sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

j. Keputusan kepala adalah naskah Puskesmas Kediri dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah Puskesmas Kediri yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah Puskesmas Kediri yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah Puskesmas Kediri yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah Puskesmas Kediri dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan Puskesmas Kediri adalah naskah Puskesmas Kediri
dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah Puskesmas Kediri dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota Puskesmas Kediri adalah naskah Puskesmas Kediri yang bersifat
internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah Puskesmas Kediri dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah Puskesmas Kediri berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah Puskesmas Kediri dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah Puskesmas Kediri dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Penyelenggaraan naskah Puskesmas Kediri :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
g. Format Kepala Naskah

3. Format kepala naskah diperuntukkan terhadap semua dokumen yang
menggunakan kop surat, kecuali format kepala naskah Standar Operasional
Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Kediri .
CONTOH KOP
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail :pkm.kdr2012@gmail.com
4. Cover / Sampul
JUDUL
………………………………
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK
B. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Kediri yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas
Kediri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Puskesmas Kediri Kesehatan Provinsi, dan Puskesmas Kediri
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kediri dapat dituangkan

dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan. Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan PUB Puskesmas Kediri,
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas
Kediri,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (.).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
c. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f.Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kediri ditandatangani
oleh, dituliskan nama dan tanpa gelar dan NIP.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,

b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Kediri.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Kediri tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas Kediri hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Untuk Kebijakan ukuran kertas menggunakan F4.
4. Batas Kertas yang digunakan adalah menyesuaikan
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

Logo Instansi dan
Nama Instansi yang
TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 10 dicetak
telah
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
KEPUTUSAN
Penomoran mengacu pada
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN Pola Klasifikasi Arsip
UMUM DAERAH PUSKESMAS KEDIRI
NOMOR :…………./SK.UPT.PKM.KDR/bln romawi/2019
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan ditulis
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA PUSKESMAS KEDIRI dengan huruf kapital
Memuat alasan tentang perlu

Menimbang : a. bahwa…………………………………………..…; ditetapkan Keputusan
b. bahwa ..........................................…….....................;
Memuat Ketentuan perundang-
Mengingat : 1. ………………………….………………………….; undangan yang menjadi dasar
ditetapkannya Peraturan
2. …………………………….………………………;
MEMUTUSKAN
Memuat subtansi
tentang kebijakan
Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS yang ditetapkan
TENTANG PENUNJUKAN TIM PENGELOLA

KEUANGAN DI UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI.
Kesatu : ……………………………………………………………
Memuat subtansi
Kedua : ……………………………………………………………….. tentang kebijakan
yang ditetapkan
Kota sesuai dengan

Ditetapkan di ………… alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal .…………. penandatanganan
PEMIMPIN UNIT PELAYANAN TEKNIS Nama jabatan &
PUSKESMAS KEDIRI nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital dicetak
Tanda Tangan dan Cap tebal dan tidak
jabatan mencantumkan gelar
dan NIP
NAMA LENGKAP
Huruf pertama
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Kapital

Lampiran I : Keputusan Pemimpin UPT
Puskesmas Kediri
Nomor : …………./SK.UPT.
PKM.KDR/bln romawi//20…..
Tentang : ………………………………..
Penomoran
mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH :
SUSUNAN TIM PENGELOLA KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) PUSKESMAS KEDIRI Memuat
subtansi
KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN 2019 tentang isi
kebijakan
yang
KETUA ditetapkan
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
Kota sesuai dengan alamat
Ditetapkan di …………………… instansi
&tanggal penandatanganan
Pada tanggal …….………….
NAMA JABATAN, Nama jabatan & nama lengkap

yang ditulis dengan
huruf kapital dicetak tebal dan
Tanda Tangan dan Cap jabatan tidak mencantumkan gelar dan
NIP
NAMA LENGKAP
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Sistematikan Penulisan Manual mutu
sebagai berikut:
1. Cover / sampul
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi

4. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas
2. Visi UPTD Puskesmas
3. Misi UPTD Pukesmas
4. Struktur UPTD Puskesmas
5. Motto UPTD Puskesmas
6. Tata NIlai UPTD Puskesmas
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
5. BAB II PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
1. Ketua Tim Manajemen Mutu
2. Sekretaris Manajemen Mutu
3. Auditor Internal
4. Tim Mutu UKM
5. Tim Mutu UKP
6. Tim Mutu ADMEN
6. BAB III KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS dan
KESELAMATAN PASIEN
A. Komitmen manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
7. BAB IV MONITORING dan EVALUASI
8. BAB V. P[ENUTUP
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Manual Mutuyaitu:

1. Ukuran kertas menggunakan Menyesuaikan.
2. Manual Mutu diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Times New Roman 12 pt.
3. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1,5 spasi.
4. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
5. Tipe Margin : Normal (batas kiri 3,5 cm, kanan, atas dan bawah 2,54 cm),
teks rata tepi kanan kiri (justify)

6. Penomoran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a) dst…..
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Puskesmas Kediri Kesehatan Kabupaten
Lombok Barat perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Puskesmas Kediri Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut
harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

2.1 Latar Belakang.
2.2 Tugas Pokok , Fungsi dan Struktur Organisasi.
2.3 Sumber Daya Puskesmas
2.4 Kinerja Pelayanan UPT BLUD Puskesmas.
2.5 Peluang dan Tantangan Pengembangan Puskesmas.
BAB III PERMASALAHAN DAN ISU – ISU STRATEGIS

PUSKESMAS
3.1 Latar Belakang.

3.2 Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Pelayanan.
3.3 Telaahan Visi, Misi dan Program Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah Terpilih
3.4 Telaahan Renstra K/L dan Renstra Kemenkes/Provinsi/
Kabupaten/ Kota/ Kecamatan.
3.5 Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan Kajian Lingkungan
Hidup Strategis
3.6 Penentuan isu-isu strategis
BAB IV TUJUAN DAN SASARAN

4.1 Tujuan dan sasaran Jangka Menengah Puskesmas
BAB V STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN
BAB VI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA
PENDANAAN
BAB VII KINERJA PENYELENGGARAAN URUSAN
BAB VIII PENUTUP
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas agar memperoleh
kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap
perencanaan. Tahap ini dilakukan dengan cara:
1) PUB Puskesmas membentuk Tim Manajemen Puskesmas yang
anggotanya terdiri dari Penanggung Jawab Admen, UKM,
UKP, Programer, Tim Akreditasi Puskesmas, dan Tim Sistem
Informasi Puskesmas.
2) PUB Puskesmas menjelaskan tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas kepada tim agar dapat memahami pedoman tersebut
demi keberhasilan penyusunan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
3) Tim mempelajari:
a) Rencana Lima Tahunan dinas kesehatan kabupaten/kota,
yang merupakan turunan dari Rencana Lima Tahunan
dinas kesehatan provinsi dan Rencana Lima Tahunan
Kementerian Kesehatan.

b) Standar Pelayanan Minimal tingkat kabupaten/kota.
c) Target yang disepakati bersama dinas kesehatan
kabupaten/kota, yang menjadi tanggung jawab
Puskesmas.
d) Pedoman Umum Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga.
e) Penguatan Manajemen Puskesmas Melalui Pendekatan
Keluarga.
f) NSPK lainnya yang dianggap perlu untuk diketahui oleh
tim di dalam penyusunan perencanaan Puskesmas.
b. Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi
Puskesmas, agar dapat merumuskan kebutuhan pelayanan dan
pemenuhan harapan masyarakat yang rasional sesuai dengan keadaan
wilayah kerja Puskesmas. Tahap ini dilakukan dengan cara:
1) Mengumpulkan data kinerja Puskesmas
2) Analisa Data
3) Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang dilakukan
melalui Survey Mawas Diri (SMD)
4) Menetapkan cara pemecahan masalah
c. Penyusunan Rencana Lima Tahunan.
1. Ukuran kertas Menyesuaikan.
2. Renstra diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe
huruf Times New Roman 12 pt.
contoh berikut :
A.
1.
a.
1)

a) dst…..
E. Penyusunan Rencana Tahunan
Penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas harus dilengkapi dengan

usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
mendatang (N+1) disusun pada bulan Januari tahun berjalan (N) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (N-1), dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (N).
Adapun tahapan penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas seperti
tahapan penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, yaitu:
1. Persiapan
Langkah-langkah dalam tahap persiapan dilaksanakan seperti tahap
persiapan pada penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Pada
tahap ini tim mempelajari:
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
b. Penjabaran tahunan rencana capaian target Standar Pelayanan
Minimal tingkat kabupaten/kota.
c. Target yang disepakati bersama Dinas kesehatan kabupaten/
kota, yang menjadi tanggung jawab Puskesmas.
d. Pedoman Umum Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga.
e. Penguatan Manajemen Puskesmas Melalui Pendekatan
Keluarga.
2. Analisis Situasi
a. Mengumpulkan data kinerja Puskesmas:
Puskesmas mengumpulkan dan mempelajari data kinerja dan
gambaran status kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas di tahun (N-2) untuk setiap desa/kelurahan. N
menunjukan tahun yang akan disusun, sehingga untuk
menyusun perencanaan tahunan (sebagai contoh tahun 2017),
maka data kinerja yang dikumpulkan dan dipelajari adalah data
tahun 2015. Data diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas.
b. Analisis data.
Hasil analisis data harus bisa menggambarkan:

1. Kecenderungan pencapaian status kesehatan
masyarakat dan hasil kinerja Puskesmas pada tahun
(N-3) dan tahun (N-2). Status kesehatan keluarga dan
masyarakat dapat dilihat dari hasil Indeks Keluarga
Sehat yang diperoleh dari pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
2. Hasil kinerja dan mutu penyelenggaraan kesehatan di
tahun (N-2).
3. Prediksi status kesehatan dan tingkat kinerja
Puskesmas di tahun N, baik prediksi untuk
pencapaian target kinerja dan status kesehatan
masyarakatnya maupun untuk kesenjangan
pencapaian hasilnya serta antisipasi yang perlu
diperhatikan terhadap kemungkinan penyebab dan
hambatan yang ada serta yang mungkin akan terjadi.
4. Mengidentifikasi faktor-faktor yang mendukung
kemungkinan adanya suatu perubahan yang
signifikan terjadi, baik perubahan ke arah yang lebih
baik dan perubahan kearah yang buruk, dan
memanfaatkan pengalaman tersebut untuk
mengadakan perbaikan pelayanan kesehatan.
5. Ketersediaan dan kemampuan sumber daya Puskesmas.
c. Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang

dilakukan melalui Survey Mawas Diri/Community Self
Survey (SMD/CSS).
3. Perumusan Masalah
Perumusan masalah dilaksanakan seperti pada Penyusunan Rencana

Lima Tahunan Puskesmas.
4. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan RUK diformulasikan setelah melalui tahapan diatas,

bersama dengan lintas sektor terkait dan didampingi oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota. Penyusunan RUK terintegrasi kedalam
sistem perencanaan daerah dan dalam tataran target
pencapaian akses, target kualitas pelayanan, target pencapaian output

dan outcome, serta menghilangkan kondisi yang dapat menyebabkan
kehilangan peluang dari sasaran program untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang seharusnya dapat dilaksanakan secara

terintegrasi dalam satu pelaksanaan (missed opportunity). Seperti
cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan (PN) dengan cakupan
Inisiasi Menyusui Dini (IMD), Cakupan kunjungan neonatal pertama
(KN1) dengan cakupan imunisasi HB0, cakupan kunjungan neonatal
1 (KN1) dengan cakupan kunjungan nifas pertama (KF1), dan lain
sebagainya. Rencana usulan kegiatan dibuat sesuai contoh pada
formulir 4 terlampir.
5. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Tahap penyusunan RPK dilaksanakan melalui pendekatan
keterpaduan lintas program dan lintas sektor dalam lingkup siklus
kehidupan. Keterpaduan penting untuk dilaksanakan mengingat
adanya keterbatasan sumber daya di Puskesmas. Dengan keterpaduan
tidak akan terjadi missed opportunity, kegiatan Puskesmas dapat
terselenggara secara efisien, efektif, bermutu, dan target prioritas
yang ditetapkan pada perencanaan lima tahunan dapat tercapai.
Penyusunan RPK terintegrasi kedalam sistem perencanaan didaerah,
dengan tahapan:
a.Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan
dan lokasi pelaksanaan.
d. Mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk
membahas kesepakatan RPK.
e. Membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk
matriks. Rencana Pelaksanaan Kegiatan tahunan dibuat sesuai
contoh pada formulir 5 terlampir.
f. RPK dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target
pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan
pengendaliannya. Rencana Pelaksanaan Kegiatan bulanan dibuat
sesuai contoh format 6 terlampir.
g. RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan
kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan
pengendalian kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu
(bencana alam, konflik, Kejadian Luar Biasa, perubahan
kebijakan mendesak, dll) yang harus dituangkan kedalam RPK.
Perubahan RPK dilakukan dengan pendampingan dinas

kesehatan kab/kota, dan tidak mengubah pagu anggaran yang
ada.
h. Untuk semua kegiatan yang akan dilaksanakan, agar dapat
dipertanggungjawabkan dengan baik, perlu didukung dokumen
yang relevan. Dengan tuntunan dokumen yang dibuat,
dipastikan bahwa kegiatan yang dimaksud dapat diselesaikan,
sehingga sasaran dan tujuan akan tercapai. Dokumen tersebut
antara lain berupa:
1. Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas;
2. Kerangka Acuan Kegiatan;
3. Standar Operasional Prosedur; dan
4. Dokumen lain yang dibutuhkan.

6. Sistematika Penulisan Penyusunan Rencana Tahunan adalah sebagai
berikut:
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
A. LatStatus Kesehatanar Belakang
B. Visi Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II Data Puskesmas
A. Data Umum
1. Peta Wilayah
a. Gambaran wilayah kerja Puskesmas (Format 1)
b. Data Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di
Puskesmas (di dalam dan diluar gedung)
2. Data Sumber Daya
a. Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
c. Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
d. Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
e. Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
3. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
4. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
5. Data Sekolah (Format 5)

6. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a. Data Kematian (Format 7)
b. Kunjungan Kesakitan (Format 8)
c. Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)

3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun
(Format 11)
4. Hasil Survey (Format 12)
BAB III Analisis Masalah
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau
pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB IV Penutup.
RUK PUSKESMAS TAHUN……………………………..

RPK PUSKESMAS TAHUN……………………………...
Pada Puskesmas yang telah melaksanakan pola pengelolaan keuangan

BLUD, format untuk formulir perencanaan lima tahunan Puskesmas dan
perencanaan tahunan Puskesmas, disesuaikan dengan peraturan pola pengelolaan
BLUD yang berlaku.
1. Ukuran kertas Menyesuaikan.
2. Renstra diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe huruf
Times New Roman 12 pt.
6. Penomoran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut :
A.

1.
a.
1)
a) dst…..
F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka UPT Puskesmas Kediri
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPT Puskesmas Kediri untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas Kediri tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPT Puskesmas Kediri.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPT Puskesmas Kediridalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
E. Latar Belakang
F. Tujuan Pedoman
G. Ruang Lingkup Pelayanan
H. Batasan Operasional
I. Landasan Hukum

BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusi Upaya Kesehatan
B. Distribusi Kenetagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan (semua program)
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
b. Format Panduan
KOP Puskesmas
A. Penduhuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
D. Sasaran
E. Waktu
F. Lokasi
G. Pelaksana
H. BNiaya
I. Sarana/Prasarana
J. Metode
K. Rencana Tindak Lanjut
L. Penutup
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tatalaksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPT BLUD Puskesmas
Kediri yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan

prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar ProsedurOperasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan danUU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Prosedur Operasional“ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang

Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No.35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi

harus “SERAGAM”.
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir

dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Kediri ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
Logo Kabupaten No. Dokumen : Lambang Puskesmas
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD) Nip..............................
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua atau lebih
SOP dibuat tanpa menyertakan kop.
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPT BLUD
Puskesmas Kediri adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
……….. /SOP.ADM/UPT-
No Dokumen :
BLUD.PKM.KDR/bln romawi/2020
No Revisi : ……………………………………
Tanggal Terbit : ……………………………………
SOP
Halaman : ……………………………………
UPT BLUD PUB Puskesmas Kediri
PUSKESMAS
KEDIRI (ttd PUB) NIP. ……………………
1. Pengertian …………………………………………………………………………………………
2. Tujuan ………………………………………………………………………………………..
3. Kebijakan ……………………………………………………………………………………….
4. Referensi …………………………………………………………………………………………
5. Alat dan Bahan ……………………………………………………………………………………….
6. Langkah – langkah 1………………………………………………………………………………………
2. dst……………………………………………………………………………………….
7. BaganAlir 1………………………………………………………………………………………
2. dst……………………………………………………………………………………….
8. Hal – hal yang perlu

diperhatikan 1……………………………………………………………………………………
2. dst……………………………………………………………………………………….
9. Unit Terkait 1……………………………………………………………………………………
2. dst……………………………………………………………………………………….
10. Dokumenterkait 1……………………………………………………………………………………
2. dst……………………………………………………………………………………….
 Penjelasan :
Penulisan SOP dimulai dari Kop SOP hingga Komponen SOP semua
didalam tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) bagi Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri, logo
yang dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Dokter/Dokter
Gigi Praktik Mandiri.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama dan seterusnya kotak heading harus lengkap.
b) Kotak UPT BLUD Puskesmas Kediridiberi nama Puskesmas dan
Logo pemerintah daerah, atau logo dan nama Klinik Pratama dan
Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPT Puskesmas Kediri yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala UPT
Puskesmas Kediridan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Kediriyang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala

Puskesmas No.005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk
mempermudah pekerjaan.
f) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi segala sesuatu yang harus
diperhatikan yang mungkin terjadi yang dapat mengganggu atau
memperlancar kegiatan.
h) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
i) Dokumen terkait : berisi tulisan yang berisi informasi tentang hal-
hal yang terkait dengan SOP tersebut.
j) Rekaman historis : berisi tentang catatan bagian-bagian SOP yang
mengalami perubahan.
Dari kesepuluh isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain : bagan alir.
k) Diagram Alir/ bagan alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(2) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(3) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
g. Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Kedirihanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,

(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
a) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
H. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh UPT Puskesmas Kediri. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan
SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
5. Tata Nilai

Tata nilai adalah seperti menunjukkan integritas dan sikap fair dalam seluruh
interaksi, melampaui ekspektasi pelanggan, menghargai tenaga kerja dan
keberagaman, memproteksi lingkungan, dan bertekad untuk mencapai keunggulan
kinerja setiap hari. Atas pengertian diatas maka sangat diperlukan dalam penggantian
tata nilai yang lama untuk disesuaikan dengan tata nilai yang baru.
Tata Nilai UPT Puskesmas Kediri “ KOTA SANTRI ”
a. KO = KOMITMEN
Komitmen maksudnya : Dalam memberikan pelayanan kepada individu,
kelompok dan masyarakat sikap kesediaan diri untuk memegang teguh
visi, misi serta kemauan untuk mengerahkan seluruh usaha dalam
melaksanakan tugas
b. TA = TANGGAP
Tanggap maksudnya: Dalam memberikan pelayanan kepada individu,
kelompok dan masyarakat harus cepat dapat mengetahui dan menyadari
gejala yg timbul dan sigap dalam menjalankan tindakan.
c. SAN = SANTUN
Santun maksudnya: Dalam memberikan pelayanan kepada individu,
kelompok dan masyarakat selayaknya berkata lemah lembut serta
bertingkah laku halus dan baik.
d. TR = TRAMPIL
Trampil maksudnya: Dalam memberikan pelayanan kepada invidu,
kelompok dan masyarakat, kemampuan untuk menggunakan akal,
fikiran, ide dan kreatifitas dalam mengerjakan, mengubah ataupun
membuat sesuatu menjadi lebih bermakna sehingga menghasilkan sebuah
nilai dari hasil pekerjaan tersebut.
e. I = IKHLAS
Ikhlas maksudnya: Dalam memberikan pelayanan kepada individu,
kelompok dan masyarakat harus dilaksanakan tanpa pamrih atau tanpa
mengharapkan apa pun kepada selain Allah SWT. Mengerjakan sesuatu
hanya mengharapkan ridho Allah SWT, tidak mengharapkan apa pun
selainnya dan kepada selain-Nya.
6. LINSEK…WAJIB
7. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
8. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
9. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
10. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Selanjutnya dibuatkan pelaporan yaiyu bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
8. Kaki:
Kaki Kerangka Acuan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Kerangka Acuan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan, disebelah kanan
b. Tanda Tangan Pelaksana disebelah kanan
c. Nama jabatan Pelaksana diakhiri dengan tanda koma (,),
d. Tanda tangan Pelaksana di sebelah kanan.
e. Nama lengkap Pelaksana yang menanda tangani disebelah kanan
f. Mengetahui Pemimpin UPT Puskesmas Kediri di sebelah kiri

g. Nama jabatan PUB diakhiri dengan tanda koma (,)
h. Tanda tangan PUB di sebelah kanan.
i. Nama lengkap PUB yang menanda tangani disebelah kanan.
j. NIP PUB disebelah kanan
k. Stempel pada Mengetahui PUB.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Kerangka Acuan yaitu:
1. Kerangka Acuan dibuat setiap tahun
2. Ukuran kertas menggunakan F4.
3. Kerangka Acuan diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Times New Roman 12 pt.
6. Tipe Margin : Normal (batas kiri, kanan, atas dan bawah 2,54 cm), teks
rata tepi kanan kiri (justify)
contoh berikut :
A.
1.
a. dst…..
CONTOH KRANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN
…………………………………………(kegiatan)
A. PENDAHULUAN

B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
B. SASARAN
C. TATA NILAI
D. LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
E. KEGIATAN POKOK dan RINCIAN KEGIATAN
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. PENCATATAN, PELAPORAN dan EVALUASI
Kediri,………………………. Mengetahui,
Pelaksana, Pemimpin UPT Puskesmas Kediri
( ) ( )
Pangkat/Gol. Pangkat/Gol.
NIP. NIP.

I. Penetapan Penomoran Dokumen
1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Daerah Kabupaten Lombok Barat.
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu
dengan sekretaris masing-masing pokja. Penomoran dilakukan sesuai kelompok
SK / SOP. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi :
a. Penomoran SK dokumen akreditasi
Nomor Bab. Nomor dokumen /SK.UPT.PKM.KDR/bulan (angka Romawi)/Tahun
Contoh :
- BAB I : 01.01/SK.UPT.PKM.KDR/I/2020
01.02/ SK. UPT.PKM.KDR/I/2020 ; dan seterusnya.
- BAB III : 03.01/SK. UPT.PKM.KDR/I/2020
03.02/ SK. UPT.PKM.KDR/I/2020; dan seterusnya.
b. Penomoran SK diluar EP
LE.Nomor Bab. Nomor dokumen /SK.UPT-BLUD.PKM.KDR/bulan (angka Romawi)/Tahun
- BAB I : LE.01.01/SK.UPT.PKM.KDR/I/2020
LE.01.02/ SK. UPT.PKM.KDR/I/2020 ; dst.
- BAB III : LE. 03.01/SK. UPT.PKM.KDR/I/2020
LE.03.02/ SK. UPT.PKM.KDR/I/2020; dst.
c. Penomoran SOP dokumen akreditasi
Nomor Bab. Nomor dokumen /SOP.UPT.PKM.KDR/bulan (angka Romawi)/Tahun
Contoh :
- BAB II : 02.01/SOP. UPT.PKM.KDR/VI/2020
02.02/ SOP. UPT.PKM.KDR/VI/2020 ;dst..
- BAB V : 05.01/SOP. UPT.PKM.KDR/I/2020
05.02/ SOP. UPT.PKM.KDR/I/2020; dan seterusnya.
3. Penomoran dokumen rekam medik
Penomoran dokumen rekam medik berdasarkan Sistem Angka Akhir (Terminal
Digit Filing). Dalam sistem angka akhir, file tersebut terbagi menjadi 100
bagian utama, dimulai dengan 00 akhir diakhiri dengan 99.
Contoh : 00.00.01 – 00.00.99
0.01.0 – 00.01.99
0.02.0 – 00.02.99, dan seterusnya.
Pengendalian Dokumen UPT BLUD Puskesmas Kediri 37

4. Penomoran dokumen eksternal
Kode Dokumen Eksternal (E). Nomor dokumen /kode unit Pelayanan / UPT.PKM.KDR /
bulan (angka Romawi) / Tahun
Contoh : E.01/UGD/ UPT.PKM.KDR / I / 2020

E.02/KIA/ UPT.PKM.KDR / I / 2020
5. Penomoran dokumen internal

Kode Dokumen Eksternal (I). Nomor dokumen /kode unit Pelayanan / UPT.PKM.KDR /
bulan (angka Romawi) / Tahun
Contoh : I.03/BPR/ UPT.PKM.KDR / I / 2020

I.05/Promkes/ UPT.PKM.KDR / I / 2020
6. Penomoran Surat
a. Surat Masuk
Nomor surat//kode unit Pelayanan / UPT.PKM.KDR / bulan (angka Romawi) / Tahun
Contoh: 01/Promkes/UPT.PKM.KDR/I/2019
02/Adm/ UPT.PKM.KDR/I/2019
b. Surat Keluar
1) Pesanan Barang
Nomor surat//PB/ UPT.PKM.KDR / bulan (angka Romawi) / Tahun
Contoh: 01/PB/UPT.PKM.KDR/I/2019
02/PB/ UPT.PKM.KDR/I/2019
2) Surat Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Nomor surat//SPPD/ UPT.PKM.KDR / bulan (angka Romawi) / Tahun
Contoh: 01/SPPD/UPT.PKM.KDR/I/2019
02/SPPD/ UPT.PKM.KDR/I/2019
3) Surat Perintah Tugas
Nomor surat//SPT/ UPT.PKM.KDR / bulan (angka Romawi) / Tahun
Contoh: 01/SPT/UPT.PKM.KDR/I/2019
02/SPT/ UPT.PKM.KDR/I/2019
4) Surat Undangan

Contoh: 01/KIA/UPT.PKM.KDR/I/2019
02/Kesling /UPT.PKM.KDR/I/2019
5) Laporan ke instansi terkait
Contoh: 01/Gizi/UPT.PKM.KDR/I/2019
02/P2P / UPT.PKM.KDR/I/2019
J. Penyimpanan Dokumen/Arsip
1. Dokumen Rekam Medik (RM)
Dokumen Rekam Medik (RM) disimpan secara desentralisasi yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara
dokumen rekam medis rawat jalan, dokumen rekam medis gawat darurat dan
rawat inap pada folder / map tersendiri dan atau ruang atau tempat tersendiri
dan selanjutnya diletakkan di rak / filing cabinet disusun berdasarkan nomor
rekam medisnya. Rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, meninggal, atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan.
2. Dokumen Resep
Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga)
tahun dan dikelompokkan berdasarkan hari saat pelayanannya. Sedangkan
untuk pelaporannya dicatat dalam buku dikelompokkan berdasarkan jenis
pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS dan GR / gratis pada saat hari
pelayanannya.
3. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan dan disimpan di unit tata usaha.
4. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Barat yaitu dikelompokkan
berdasarkan jenis dokumen misalnya dokumen surat masuk, surat keluar, dll
yang kemudian dan dimasukkan ke dalam 1 box file dan disimpan di unit tata
usaha.
K. Prosedur Pengendalian Dokumen

Prosedur Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Kediri harus ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Kediri yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPT
Puskesmas Kediri. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
L. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di UPT Puskesmas Kediri. Bila
dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
M. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di UPT
Puskesmas Kediri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
UPT Puskesmas Kediri dengan mekanisme sebagai berikut :
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
2. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala UPT Puskesmas Kediri.
N. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Kediri.
O. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

P. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Pemimpin UPT Puskesmas Kediri menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a. Semua dokumen harus diberi nomor,
b. UPT Puskesmas Kediri agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c. Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPT Puskesmas Kediri, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit).
d. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha UPT
Puskesmas Kediri sesuai pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
5. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
6. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
7. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

Q. Tata Cara Penyimpanan dokumen
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi UPT
Puskesmas Kediri atau Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Kediri.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPT Puskesmas
Kediri, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di UPT
Puskesmas Kediri.
3. Dokumen di unit upaya UPT Puskesmas Kediriharus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
R. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi UPT Puskesmas Kediri
dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
S. Revisi atau perubahan dokumen

1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
T. Rekam implementasi.
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan UPT

Puskesmas Kediri dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT
Puskesmas Kediri dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen dalam pedoman ini.

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis Yang Dikerjakan Dan

Kerjakan Yang Ditulis, Bisa Dibuktikan Serta Dapat Ditelusuri Dengan Buktinya”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
Kepala UPT Puskesmas Kediri, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu UPT Puskesmas Kediri dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

Revisi PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN Kediri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN Kediri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Maksud dan Tujuan

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 1

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 2

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi.

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 3

C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 4

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 5

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 6

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 7

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kediri dapat dituangkan

a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 8

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 9

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

Memuat alasan tentang perlu

TENTANG PENUNJUKAN TIM PENGELOLA

Kota sesuai dengan

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 11

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

NAMA JABATAN, Nama jabatan & nama lengkap

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 12

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Manual Mutuyaitu:

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 13

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

BAB III PERMASALAHAN DAN ISU – ISU STRATEGIS

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 14

BAB IV TUJUAN DAN SASARAN

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 15

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 16

E. Penyusunan Rencana Tahunan

Penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas harus dilengkapi dengan

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 17

c. Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang

Perumusan masalah dilaksanakan seperti pada Penyusunan Rencana

Penyusunan RUK diformulasikan setelah melalui tahapan diatas,

pencapaian akses, target kualitas pelayanan, target pencapaian output

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 18

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 19

2. Kerangka Acuan Kegiatan;

3. Standar Operasional Prosedur; dan

4. Dokumen lain yang dibutuhkan.

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 20

2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)

RUK PUSKESMAS TAHUN……………………………..

Pada Puskesmas yang telah melaksanakan pola pengelolaan keuangan

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 21

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 22

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI 23

3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan

4. Istilah Standar ProsedurOperasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29