8 ti sé SKRINING RIWAYAT KESEHATAN PESERTA BPJS Kesehatan TAHUN ...‘Aska An slau meas lapar walupunsuah makan bes (lk tk de) eteape sat eebetmnys Teak Soya alan 2-3ha sean dengen pos ema B Kasargandang Soya alan 2 Shai soho © Ya. Saya sea morca lopr mestpun sudah makan banyak ean ‘ewan macan eb dan 845) ‘akan Ane ment bert badansershin urn, eskun mekan san 3 tae B Kadanpadong ‘Acakan Anda merasa capt lah dan modah mengiuk. meskbun Ande ‘ak dian seve bora dan cup Oe? 2. Kaden tadang ©. Ya saya sla meat copa! at dan mudoh menganuk ‘Apoka An mengaamipngiatan kab atau sting Semari-garukuan cama dt wast or eae? 1 Teak. Saya ok pena began karen kacarata 1 Sayer kacanoto 2 clam seatun take ©. Yar Saya merac penghatn hab dan Began ran kacamata 22a dam sean athe kano anda mh oparaara? 8 tach acag ‘Apakan And sring noosa gta et sitar kemaluan Anda? Ta pernan © Koaargkadeng ‘onan ca menguaeinn mtn malar yar eit at? 3. Kadangkadang saya monghorsumsi makanan yang beraea asin (seringg tel) Yeu Tampr tao har sya mengtonsums! makanan yang Serasa SSKRINING RIWAYAT KESEHATAN BAGI PESERTA GPUS KESEHATAN 1 DATADIRE Tenpararasl Lane Ber Basan tg Tina Botan on Sats Peitahan Nemo Peseta BPUS Ks Penaakan rach No Telp Rumah / HP Aro yng 8 eg ‘Sarat Renan No Telp Ruma / HP 1. RIWAVAT KESEHATAN 1. Aosan ta rr hus pa sat maaan ts noma? han soya masa hae cears noma aa © Vasey aor 2 Apakan Anda sorng tetbargin isa tr mals aba buang ar Kel ‘eras kal Tok1 var Pea Pit ro en ma pt en = es Riarweumamee bh Fee ee carteme A Foca AS "manana goes | nr a wore yy Se Teo na Seance a Sats omen 1 NES ao Wa HBS See HE TS Serio | ig HES V. POLA KONSUMS! MAKANAN : fn makanan yang serlg And Konus dtm Kida sehr hao eon dan sou = aad “aaa brsnan Makanan capt) (FC, Me, Oona dereran tk Sp bunt, sp dogg, sup rhan. ot Poca ap ‘ano tore rune Brot ‘Ten an eh dos 3 eas 10 Apakah Ande mempunyai kebiasaan manghonsumsi mnuman berlkoho!? 2 Tidak Saya dak pernah merghoneme:mnuman Drahoho| © Sebulan t= 2 asaya mangrorsuma mournan beraichet © Yaunameeetap mingg saya mengkonsar nanan each 1 Apatah And menghonaumsi tap? 3 Tak Saya tok pornah menghoreume! on 3 Tetadang saya mengkonar op? Yo dalam seul) © Ya saya hampl else mengkonars opt sep ha eo dt ‘85 sehan 12 Apatah An mengkonsums KS . 3 Kcangkadanapernah menghensuna: pt KS 2 Ya Saye sant mengkonsmal pl 18 Apatah Anda ska meek? ak 5 isu say prnah morkok al ckaang sah bern ©. Ya sayemeook ham step Rat leo da Bungeas ‘4 Aoatan pekeraan Ande rerun Anda unk bake keras dan pond fersangan.sehngga Anda marasakan Sing ude lah, sah te an pal erbangun opi ha? Tide tempat koja kami ferasanyaman. mesh panuhperingan| ‘amin tak mencpangtan Ram cup tr an ryenyak > Tomgat tay Fam terse cop nyomen. amon pereaigan tap tema setnopa Tetadan sj meaeasangat pang aah at fan estacang saya febangn paca Om fan Conga Yanpe sa ra ls « Yantye morasa suasana persanpan tampa! kaj saya sargat ‘ap. tohinggn saya merase tae naman fap ea Kt ‘nah saye moraca sues tch dan say ak Bes nyenysk ‘ya wsingterbangun& pag dha 15 Apakah unyakoiasan larap an dan rat? 2 Ya. eayarutn latvaga shina Yas semipagy Ya: aya erlaaga top tak un Sank eatur Tidak eva aang belts ‘e.Ageah Anda ean memperieh tat penerksn Koes! LOL oy a, atl Bt nye rama 5: (op ea tnaren kph porn € Ya'Sayah DL say oman tog