ALUR RUJUKAN DAN PEMBIAYAAN

DALAM PROGRAM JKN

10 Mei 2023

KEDEPUTIAN BIDANG KEBIJAKAN PENJAMINAN MANFAAT

 Framework Program JKN

PERAN Penyelenggaraan JKN

berkolaborasi dan
REGULATOR bersinergi berbagai
pemangku kepentingan

Area sinergi

Ketentuan jenis penyakit Evaluasi utilisasi

Regulasi penyediaan sampai distribusi obat Program Kerjasama Faskes, lab, Apotek
Standar pelayanan Pemerintah Pembayaran klaim
Pemantauan program

2
 CAPAIAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Cakupan Kepesertaan FKTP Kerjasama FKRTL Kerjasama

s.d. Maret 2023 s.d. Maret 2023
Program Jaminan Kesehatan
Per 1 Mei 2023
23.360 2.935
254,9 Juta Jiwa

865.972
92,57% Dari total jumlah
penduduk

*Sumber data Dukcapil (Semester I tahun 2022):

Jumlah penduduk Indonesia sebanyak 275.361.267 jiwa

Sumber: Laporan Pengelolaan Program (LPP) dan Self-service

Business Intelligence (SSBI) April 2023
3
 REGULASI SISTEM RUJUKAN

Undang-Undang Peraturan Presiden

• Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 • Perpres Nomor 72 Tahun 2012 tentang

tentang Kesehatan Sistem Kesehatan Nasional
• Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 • Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang
tentang Rumah Sakit Jaminan Kesehatan
• Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja

Regulasi Sistem
Rujukan Peraturan BPJS Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan

• Permenkes Nomor 001 Tahun 2012 • Per BPJS Nomor 01 Tahun 2014 tentang
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Kesehatan Perorangan
• Permenkes 28 tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan
 ALUR SISTEM RUJUKAN

RS Kelas B

RS Kelas A

KU/RS Kelas
C/D

FKTP Rujukan sesuai indikasi medis dan panduan

praktek klinis oleh organisasi profesi
 BENEFIT PELAYANAN DALAM PROGRAM JKN
Sesuai Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan
BENEFIT JKN

Manfaat Medis Manfaat Non Medis

(manfaat diberikan berdasarkan iuran)
(diberikan sesuai indikasi medis dan tidak
dibedakan berdasarkan iuran)
Kelas rawat inap di
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Ambulance FKRTL
Tingkat Pertama Tingkat Lanjutan Antar faskes

➢ Promotif Preventif ➢ Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan

➢ Pemeriksaan, pengobatan dan
Tindakan medik non spesialistik
➢ Pelayanan obat, alat bantu
Kesehatan dan BMHP
➢ Pemeriksaan penunjang
diagnostik tingkat pratama
➢ Rawat Inap Tingkat Pertama
medis Spesialistik Penjaminan pelayanan kesehatan
➢ Pelayanan obat, alat bantu Kesehatan dalam JKN untuk kasus yang masuk ke
dan BMHP dalam program dilaksanakan sesuai
➢ Pemeriksaan penunjang diagnostik indikasi medis, dengan penjaminan
tingkat lanjutan obat oleh Pemerintah dan Pemerintah
➢ Rehabilitasi medis Daerah
➢ Pemulasaran jenazah
➢ Pelayanan darah
➢ Rawat Inap intensif dan non intensif

6
 SISTEM PEMBAYARAN PADA PROGRAM JKN
Kapitasi
Dibayarkan secara praupaya setiap bulan
berdasar jumlah peserta terdaftar dan tarif
kapitasi sesuai norma yang berlaku
Non Kapitasi
FKTP Dibayarkan sesuai dengan pelayanan yang
telah diberikan oleh FKTP melalui mekanisme
klaim
INA CBG
Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang
meliputi seluruh komponen sumber daya rumah
sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis
maupun nonmedis
Non INA CBG
FKRTL Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk
beberapa pelayanan tertentu yaitu alat bantu
kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit
kronis, CAPD dan PET scan, yang ditagihkan di
luar tarif INA CBG.
7
Sesuai Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan
Permenkes 28 Tahun 2014
BAB IV Pelayanan Kesehatan
Pelayanan kesehatan bagi peserta penderita
penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB),
malaria serta kusta dan korban narkotika
yang memerlukan rehabilitasi medis,
pelayanannya dilakukan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang merupakan
bagian dari pembayaran kapitasi dan di
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan tetap
dapat diklaimkan sesuai tarif INA-CBGs,
sedangkan obatnya menggunakan obat
program.
Pembayaran pelayanan program Pemerintah dalam
JKN:
1. Kapitasi untuk pelayanan pemeriksaan,
pengobatan non spesialistik
2. Paket Ina CBG untuk pengobatan dan
Tindakan spesialistik
3. Obat dijamin oleh Pemerintah
 SKRINING KESEHATAN 14 PENYAKIT

KAPITASI

NON KAPITASI
KANKER PARU HEPATITIS KANKER HIPOTIROID THALASEMIA *)
(Rapid hepatitis B dan C) SERVIKS KONGENITAL *)
(Pemeriksaan Fisik) (Pemeriksaan Darah
(Kadar Tiroid Stimulating Lengkap & Apus Darah
(IVA/ PAPSMEAR) Tepi)
Hormone)
HIPERTENSI
ANEMIA (Pemeriksaan Tekanan
DIABETES KANKER USUS *) *) pengaturan lanjutan oleh
Darah) MELLITUS (Pemeriksaan rectal Kemenkes
(Pemeriksaan Hb) touch dan darah samar
(GDP/GDPP/GDS) feses)
STROKE
(Pemeriksaan Tekanan
Darah)
KANKER
PAYUDARA
JANTUNG
(Sadari/Sadanis) (Pemeriksaan Tekanan MENGACU PERMENKES 3 TAHUN 2023
Darah)
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
PPOK KESEHATAN DALAM
TBC PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
(Pemeriksaan fisik) (Pemeriksaan fisik)
KESEHATAN

8
8
Jumlah Kunjungan Peserta JKN ke Fasilitas Kesehatan Kasus & Biaya Pelayanan Katastropik

2019
Penyakit Katastropik:
 TREND KASUS PERSALINAN TREND RATA-RATA KASUS PERSALINAN
DI FKTP PER BULAN DI FKTP
1.000.000
900.000
897.314 865.972
800.000 2021 74.776
700.000
600.000
500.000
2022 72.164
400.000
300.000
175.302 2023 sd Maret
200.000 58.434
100.000
-
2021 2022 2023 sd
Maret
Terdapat penurunan rata-rata kasus persalinan per bulan
sejak tahun 2021
Sumber: SSBI, mei 2023
 REGULASI PROGRAM RUJUK BALIK

PERMENKES 28 TAHUN 2014

BAB IV
• Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil,
disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis.
• Pelayanan obat untuk Peserta JKN di FKTP dilakukan oleh apoteker di instalasi farmasi klinik pratama/ruang farmasi di
Puskesmas/apotek sesuai ketentuan perundang-undangan.
• Dalam hal di Puskesmas belum memiliki apoteker maka pelayanan obat dapat dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian dengan pembinaan
apoteker dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

PERPRES 82 TAHUN 2018 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

UU NO 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN
Pasal 36 ayat 1:
Pemerintah menjamin ketersediaan, pemerataan, dan
keterjangkauan perbekalan kesehatan, terutama obat esensial.
Pasal 58:
Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan Fasilitas Kesehatan
bertanggung jawab atas ketersediaan obat, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
sesuai kewenangannya.
Pasal 61:
Dalam hal terjadi permasalahan pengadaan obat, alat kesehatan, dan/atau
bahan medis habis pakai yang dapat berpotensi terjadinya kekosongan
obat maka Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, atau Fasilitas Kesehatan
melakukan upaya penyelesaian sesuai dengan permasalahan dan
kewenangannya.

11
 ALUR PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK

PESERTA FASKES TINGKAT RUMAH SAKIT APOTEK BPJS

PERTAMA KESEHATAN

PELAYANAN PELAYANAN
PELAYANAN VERIFIKASI
OBAT RUJUK
KLAIM OBAT
KELUHAN BALIK
PENYAKIT
PESERTA Anamnesa Anamnesa
PENAGIHAN
PEMBAYARAN
OBAT RUJUK
KLAIM OBAT
KRONIS KRONIS BALIK
AKUT KRONIS BELUM SUDAH
STABIL STABIL
RAWAT
JALAN RUJUKAN Catt:
POJOK PRB • Peserta tetap dapat dirujuk ke FKRTL untuk
OPTIMALISASI pemantauan 6 bulan sekali atau bila terdapat
TELEKONSULTASI komorbid/komplikasi yang perlu konsultasi spesialis
• INDENTITAS PESERTA • Dokter spesialis diharapkan merujuk balik peserta
KONSULTASI RUJUK • SURAT RUJUKAN BALIK dalam kondisi stabil dengan resep sesuai Fornas
• BUKU KONTROL PRB PRB
BALIK DAN
PEMBERIAN RESEP

RESEP ITERASI
12
 EVALUASI PESERTA PRB

PESERTA PRB TERDAFTAR S.D. MARET 2023

NO JENIS PRB JUMLAH PESERTA
Peserta rutin atau
1 Diabetes Mellitus 967.459
2
3
4
Hypertensi
Penyakit Jantung
Stroke
862.924
353.140
85.695
berkunjung/kontak
dengan FKTP 36,8%
Dari total peserta
5 Asthma 85.305
6 PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) 67.441 PRB terdaftar
7 Epilepsi 49.576 922.380 Catt: perlu validasi kesesuaian
peserta layak PRB
8 Schizophrenia 31.198
9 Systemic Lupus Erythematosus 2.027
Grand Total 2.504.765

Kendala:
Masih banyak peserta PRB yang belum
- Obat tidak tersedia cukup
kontak dengan FKTP /sudah dirujuk balik
- Tidak tersedia Apotek PRB
sebagai Peserta PRB tapi tidak datang
- Obat-obatan PRB belum seluruhnya tersedia di Puskesmas
mengambil obat di Apotek PRB.
- Monitoring obat belum optimal
- Domisili peserta jauh dari FKTP dan Apotek

13
 HARAPAN

HARAPAN
1.Pemenuhan tenaga medis dan sarpras secara merata
2.Optimalisasi pelayanan primer sebagai gate keeper
3.Optimalisasi rujukan dan rujuk balik sesuai ketentuan

14