1771

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GANG SEHAT

NOMOR : 440/163/UPT-GS/III/2021

TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DAN JARINGANNYA
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GANG SEHAT
TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan

individu, masyarakat, dan lingkungan, sehingga perlu
dilakukan tindakan perlindungan terhadap paparan asap
rokok, terutama bagi perokok pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan,
individu, masyarakat, dan lingkungan terhadap bahaya
paparan asap rokok, Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gang
sehat perlu menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a dan point b maka pelu ditetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana T Puskesmas Gang sehat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelollaan Lingkungan Hidup (Lembaran
Negara Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
8. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
9. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 10 Tahun 2010
tentang Kawasan Tanpa Rokok;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GANG SEHAT

TENTANG PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI
UPT PUSKESMAS GANG SEHAT DAN JARINGANNYA DI UPT
PUSKESMAS GANG SEHAT
KESATU : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPT Puskesmas
Gang Sehat dan jaringannya Kecamatan Pontianak selatan;
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana
pelayanan UPT Puskesmas Gang Sehat untuk memproduksi,
menjual, mengiklankan, menyeponsori dan atau merokok di
lingkungan UPT Puskesmas Gang Sehat dan jaringannya;
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-
masing, seluruh pelaksana pelayanan UPT Puskesmas Gang
Sehat menegur dan mengingatkan apabila ada yang
merokok dan atau menggunakan produk rokok di
lingkungan UPT Puskesmas Gang Sehat;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 1 Maret 2021
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS GANG SEHAT

ASTARI NURTILAWATI
 1771

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GANG SEHAT

NOMOR : 440/164/UPT-GS/III/2021

TENTANG
TIM PENGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS GANG SEHAT DAN JARINGANNYA
KEPALA UPT PUSKESMAS GANG SEHAT

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di

lingkungan Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gang Sehat
dan jaringannya, diperlukan upaya penertiban pengunjung
dan petugas kesehatan agar tidak menggunakan produk
rokok di lingkungan Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gang
Sehat dan jaringannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gang Sehat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelollaan Lingkungan Hidup (Lembaran
Negara Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
 Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
8. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
9. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 10 Tahun 2010
tentang Kawasan Tanpa Rokok;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan

Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gang Sehat dan
Jaringannya
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya untuk melakukan
pemantauan dan penertiban pelaksanaan Kawasan Tanpa
Rokok (KTR) di lingkungan Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Gang Sehat dan jaringannya;
KEDUA : Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak
berkewajiban melakukan pemantauan dan evaluasi serta
melakukan tindakan terhadap setiap pelanggaran
pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas Gang Sehat dan jaringannya;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban
melakukan konseling berhenti merokok terhadap pasien
perokok yang ingin berhenti merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 2 Maret 2021
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS GANG SEHAT

ASTARI NURTILAWATI
 Lampiran I Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Gang Sehat.
Nomor : 440//UPT-GS//2023
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Lingkungan UPT Puskesmas Gang Sehat dan
Jaringannya

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI

LINGKUNGAN
UPT PUSKESMAS GANG SEHAT DAN JARINGANNYA

N Nama Jabatan utama Jabatan dalam tim

O
1 dr.Astari Nurtilawati Kepala UPT Penanggung jawab

2 Muhardiani,SKM Kepala Tata Usaha Ketua

3 Lina Anggraini,A.Md.Kep
4 Rusdiana, A.Md.Kep
5 Selviana Januarti,SKM
Pengelola Program Serketaris merangkap
Pengendalian PTM konselor
Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Upaya Berhenti
Merokok
Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Promosi Kesehatan

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 2023
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS GANG SEHAT

ASTARI NURTILAWATI
Lampiran II Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Nomor : 440/ /UPT-GS/I/2023 Tahun 2023
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPT Puskesmas Gang Sehat dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi Yang Di Berikan Yang Melakukan
Tindakan
 Lampiran III Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gang Sehat
Nomor : 440/ /UPT-GS/I/2023 Tahun 2023
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPT Puskesmas Gang Sehat dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan

Konseling