Karawang, 08 Juni 2023

Kepada:
Yth. Kementerian Luar Negeri
Republik Indonesia
Melalui:
Perlindungan Warga Negara
Indonesia (PWNI) dan Kedutaan
Besar Republik Indonesai
(KBRI) untuk Taiwan
Di_
Jakarta

Kami selaku orang tua dari CHANDRA MUHAMMAD IHSAN mohon bantuan Pihak
Kementerian Luar Negeri Republik Indonesia melalui Perlindungan Warga Negara Indonesia (PWNI)
dan Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) untuk Taiwan di Jakarta untuk memastikan asuransi
dari anak kami sebagai Anak Buah Kapal (ABK) yang meninggal dunia pada saat kapal bersandar/
berlabuh di Taiwan. Adapun hak waris dari anak kami tersebut adalah:
Nama : ASEP MUHAMMAD
Tempat, tgl. lahir : Karawang, 12 Februari 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Pedes I RT. 004 RW. 001 Desa Payungsari Kecamatan Pedes
Kabupaten Karawang – Jawa Barat 41353
Nomor Rekenik : 4255-01 012073 53-1
BRI 4255 Unit Pedes Karawang

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Desa Payungsari

AMAS SUBHAN, S.Hut. AMAS SUBHAN, S.Hut.