PENGURUS KABUPATEN

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)

KABUPATEN KOTABARU
Sekretariat : Jl.P.I.K Negara. Gedung Abdi Negara Lt. Dasar Kecamtan Pulau Laut Sigam
Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan. KP. 72113 KONI
Telpon / HP. 082225701534 - 081348222471- 085787108961.

Nomor : 010/IPSI.KTB/SELEKSI-POPDA/IV/2024
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohomam Surat Keterangan Aktif Sekolah

Kepada Yth.
Kepala Sekolah ……………………………
di -
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Semoga Allah Swt selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, serta kesehatan dan
kemudahan kepada kita semua, sehingga kita dapat melaksanakan segala aktifitas disetiap
hari.
Sehubungan dengan Persiapan Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) Dispora Kotabaru
bersama IPSI Kab. Kotabaru akan melaksanakan seleksi atlet pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 18 April 2024
Pukul : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Gedung Abdi Negara Kab. Kotabaru

Dengan ini kami memohon Kepada Kepala Sekolah kiranya dapat memberikan Surat
Keterangan Aktif Sekolah atas nama siswa :

No Nama Kelas Jurusan

Demikian surat Permohonan ini, atas dukungannya diucapkan terimakasih. Semoga Allah
SWT selalu meridhoi segala aktifitas kita. Amin ya Rabbal ‘alamin.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kotabaru, 14 April 2024

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI) KOTABARU
KETUA SEKRETARIS,
HARIAN,

NUR ABDUL ROJAQ ASPIAN NOOR, S.PD.I

Diteruskan Kepada Yth:

1. DISPORA Kab. Kotabaru
2. KONI Kab. Kotabaru
3. Orang Tua siswa
4. Arsip