SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan / Cap jempol dibawah ini, saya :

- Nama : SURATMO
- Tempat & tgl lahir ( Umur ) : 75 Tahun
- Pekerjaan : Buruh Tani
- Alamat : Dusun Luwihan RT. 03 RW. 07, Desa Kembaran Kec. Kalikajar

Dengan ini menyatakan sebenarnya ( Jika perlu sanggup diangkat sumpah ) bahwa ;
1. Saya mempunyai / menguasai sebidang tanah sebagimana data tersebut dibawah ini :
- Nomor Blok Tanah : 007
- Nomor Obyek Pajak : 0214
- Klasifikasi Tanah : 083
- Luas tanah pada SPPT : 2.400 m2
- Keterangan : SPPT An. SURATMO

2. Bahwa tanah sebagaimana data yang tertera pada butir 1 ( satu ) tersebut di atas seluas 1.800 m 2 (sisanya 600 m2)
dengan batas – batas pemilik tanah sebelah :
- Utara : Saluran air
- Selatan : Muslihat
- Timur : H. Ridho
- Barat : Suratmo
============= PADA HARI SENIN, 3 JANUARI 2021 TELAH SAYA JUAL KEPADA =============
- Nama : ANJAR LANGGENG PRABOWO
- Tempat & Tgl Lahir ( Umur ) : Wonosobo, 04-09-1982
- Pekerjaan : Guru
- Alamat : Krakal Santren RT. 001/002 Ds. Karangluhur Kec. Kertek
dan uang hasil penjualan tanah dimaksud sejumlah Rp. 65.000.000,- (Enam puluh lima juta rupiah ) telah saya
terima dan surat pernyataan ini berfungsi pula sebagai tanda bukti pelunasan, selanjutnya terhitung mulai
tanggal pembuatan surat pernyataan ini tentang hak dan kewajiban atas tanah dimaksud menjadi tanggungjawab
pihak pembeli ( ANJAR LANGGENG PRABOWO )
3. Saya menjamin tanah dimaksud tidak sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya dengan penuh kesadaran serta tidak ada unsur paksaan,
penekanan dan / atau intimidasi dari pihak manapun juga untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan / atau
untuk diproses lebihlanjut kepada pihak yang berwenang, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam pembuatan surat pernyataan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Kembaran, 04-01-2022
Tanda Tangan Pemegang Yang Menyatakan

ANJAR LANGGENG PRABOWO SURATMO

Saksi – Saksi :

1. Suamri (1. ……...…... )

Mengetahui :
2. Kun Fatiah (2. …...………. )
Kepala Desa Kembaran
3. Pawit Wibowo (3. ….……….. )

4. Suyoto (4. …………… )

5. Ady Setiawan (5. ….……….. )

6. Agung Hermawan (6. …………… )

AGUNG HERMAWAN