LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2024

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA : 5.4.2.5.2.1.21.314
Nama Desa, Kec, Kab : DESA KEMBARAN, KALIKAJAR, KABUPATEN WONOSOBO
Nama Kades/ No. HP : AGUNG HERMAWAN / 082242569941\
Pembangunan atau Rehabilitasi Jalan Beton Dusun Kembaran RT. 04
RW. 04 DESA KEMBARAN, KEC. KALIKAJAR, KAB. WONOSOBO -
Kegiatan dan Ukuran :
Pembangunan atau Rehabilitasi Jalan Beton ukuran 291 m x 1.5 m x
0.12 m 1 unit
Jumlah Bantuan : Rp 110.000.000,00

Tidak
NO SYARAT PENCAIRAN Ada Ket.
Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah
5 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan diketahui
6 Ada, Sah Tidak Sah
Kades (Bermaterai 10.000)
PENDUKUNG SYARAT PENCAIRAN
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :
Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades,
1 Ada, Sah Tidak Sah
mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati
Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. latar
belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana keg : lokasi keg,
2 jenis dan spesifikasi teknis , ukuran, rencana pelaksanaan, Ada, Sah Tidak Sah
susunan organisasi kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK
tanpa cap TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada, Sah Tidak Sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Ada, Sah Tidak Sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada, Sah Tidak Sah
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Ada, Sah Tidak Sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim
Ada, Sah Tidak Sah
Pelaksana Kegiatan (TPK)
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Keterangan
Ada, Sah Tidak Sah
Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000)
3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada, Sah Tidak Sah
3.10. Print Out Judul Kegiatan pada Aplikasi Siskeudes Ada, Sah Tidak Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN KALIKAJAR

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN
ALDHIANA KUSUMAWATI,S.STP.,M.M.
CAMAT KALIKAJAR :
NIP. 19821206 200112 2 002
HERY SUSANTO,S.IP
KASI EKABANG :
NIP. 19771208 201101 1 002
NADHIROH ZULFA
STAFF :
NIP. -
99004 Dicetak melalui aplikasi
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2024

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA : 5.4.2.5.2.1.21.314
Nama Desa, Kec, Kab : DESA KEMBARAN, KALIKAJAR, KABUPATEN WONOSOBO
Nama Kades/ No. HP : AGUNG HERMAWAN / 082242569941\
Pembangunan atau Rehabilitasi Jalan Beton Dusun Kembaran RT. 04
RW. 04 DESA KEMBARAN, KEC. KALIKAJAR, KAB. WONOSOBO -
Kegiatan dan Ukuran :
Pembangunan atau Rehabilitasi Jalan Beton ukuran 291 m x 1.5 m x
0.12 m 1 unit
Jumlah Bantuan : Rp 110.000.000,00

Tidak
NO SYARAT PENCAIRAN Ada Ket.
Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah
5 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan diketahui
6 Ada, Sah Tidak Sah
Kades (Bermaterai 10.000)
PENDUKUNG SYARAT PENCAIRAN
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :
Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades,
1 Ada, Sah Tidak Sah
mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati
Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. latar
belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana keg : lokasi keg,
2 jenis dan spesifikasi teknis , ukuran, rencana pelaksanaan, Ada, Sah Tidak Sah
susunan organisasi kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK
tanpa cap TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada, Sah Tidak Sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Ada, Sah Tidak Sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada, Sah Tidak Sah
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Ada, Sah Tidak Sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim
Ada, Sah Tidak Sah
Pelaksana Kegiatan (TPK)
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Keterangan
Ada, Sah Tidak Sah
Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000)
3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada, Sah Tidak Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN KABUPATEN WONOSOBO

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN
ROBINGAH,S.IP.,M.M
Kepala Bidang yang menangani Bankeu Pemdes :
NIP. 19700211 199603 2 005
Sub Koordinator yang menangani Bankeu -
:
Pemdes NIP. -
-
Staff yang menangani Bankeu Pemdes :
NIP. -

99004 Dicetak melalui aplikasi

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2024

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA : 5.4.2.5.2.1.21.314
Nama Desa, Kec, Kab : DESA KEMBARAN, KALIKAJAR, KABUPATEN WONOSOBO
Nama Kades/ No. HP : AGUNG HERMAWAN / 082242569941\
Pembangunan atau Rehabilitasi Jalan Beton Dusun Kembaran RT. 04
RW. 04 DESA KEMBARAN, KEC. KALIKAJAR, KAB. WONOSOBO -
Kegiatan dan Ukuran :
Pembangunan atau Rehabilitasi Jalan Beton ukuran 291 m x 1.5 m x
0.12 m 1 unit
Jumlah Bantuan : Rp 110.000.000,00

Tidak
NO SYARAT PENCAIRAN Ada Ket.
Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah
5 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan diketahui
6 Ada, Sah Tidak Sah
Kades (Bermaterai 10.000)
PENDUKUNG SYARAT PENCAIRAN
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :
Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades,
1 Ada, Sah Tidak Sah
mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati
Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. latar
belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana keg : lokasi keg,
2 jenis dan spesifikasi teknis , ukuran, rencana pelaksanaan, Ada, Sah Tidak Sah
susunan organisasi kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK
tanpa cap TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada, Sah Tidak Sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Ada, Sah Tidak Sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada, Sah Tidak Sah
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Ada, Sah Tidak Sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim
Ada, Sah Tidak Sah
Pelaksana Kegiatan (TPK)
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Keterangan
Ada, Sah Tidak Sah
Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000)
3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada, Sah Tidak Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT DISPERMADESDUKCAPIL PROV. JATENG

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

NIP.
SUB KOORDINATOR PENINGKATAN KAPASITAS
:
DESA NIP.

STAFF :
NIP.

99004 Dicetak melalui aplikasi